Κλασική Ιατρική Γαστρεντερολογία Μεταμοσχεύσεις Ογκολογία Παθολογία Χειρουργική

Καρκίνος ήπατος

17 Νοεμβρίου 2013

Καρκίνος ήπατος. Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος αποτελεί την 5η αιτία καρκίνου στους άνδρες και την 8η αιτία καρκίνου στις γυναίκες.

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος

Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος, ICD-10 C22.0, αποτελεί την 5η αιτία καρκίνου στους άνδρες και την 8η αιτία καρκίνου στις γυναίκες. Είναι 4-8 φορές πιο συχνός στους άνδρες. Είναι αυξημένη η συχνότητά του στην Κίνα, στην Κορέα και στην Αφρική. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης είναι τα 50-60 έτη.

Είναι ηπατοκυτταρικός κατά 90% από τα παρεγχυματικά κύτταρα του ήπατος και των ενδοηπατικών χοληφόρων κατά 10% (χολαγγειοκαρκίνωμα).

Συχνά, σχετίζεται με τη χρόνια ηπατίτιδα B (80%) & C (30-50%) με αύξηση του κινδύνου κατά 1-2% ανά έτος για κίρρωση και υπολογίζεται ότι με ηπατίτιδα σε 30-50 έτη αναπτύσσεται καρκίνος ήπατος, από την κίρρωση (80%), την αλκοολική κίρρωση (15%), την αιμοχρωμάτωση, την κληρονομική τυροσιναιμία, την αυτοάνοση χρόνια ηπατίτιδα, το σακχαρώδη διαβήτη, τη χορήγηση ινσουλίνης, την έλλειψη α1 αντιθρυψίνης, την κλωνορχίαση, την αφλατοξίνη Β1) που σχετίζεται με τον ασπέργιλλο, γι’ αυτό το καλαμπόκι πρέπει να φυλάσσεται στο ψυγείο, γιατί έτσι ελαττώνεται η παραγωγή αφλατοξινών- αλλά ασπέργιλλος αναπτύσσεται και στα δημητριακά), τα ανδρογόνα, τα στεροειδή, τα αναβολικά, τη μεθοτρεξάτη, το βινύλιο, το θοροτράστ και τα αντισυλληπτικά. Τα αδενώματα του ήπατος θεωρούνται προκαρκινωματώδεις όγκοι και συχνά, σχετίζονται με τα αντισυλληπτικά.

Ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι 20 φορές πιο συχνός από τον πρωτοπαθή.

Διάγνωση καρκίνου ήπατος

Όταν ο καρκινικός δείκτης aFp/Alpha fetoprotein/Άλφα φετοπρωτεΐνη είναι πάνω από 400mg/dl θεωρείται διαγνωστικός και μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί την FNA (Fine Needle Aspiration/ Βιοψία με βελόνα). Όταν συνυπάρχει κίρρωση του ήπατος κι εστιακή βλάβη η τιμή της aFp θεωρείται διαγνωστική όταν είναι πάνω από 4.000mg/dl. Άρα σε εξαιρέσιμη μάζα με aFp πάνω από 400mg/dl γίνεται χειρουργείο χωρίς FNA ή βιοψία και αποφεύγεται έτσι ο κίνδυνος διασποράς. Καλύτερα να μη γίνεται βιοψία και η άλφα φετοπρωτεΐνη να αξιολογείται προσεκτικά. Παρατηρείται, επίσης, παράταση του PT/Prothrombin time/Χρόνος προθρομβίνης (από έλλειψη Βιταμίνης K) σε 91% σε καρκίνο του ήπατος και σε ηπατίτιδα. Το CEA/Carcinoembryonic antigen/Καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο είναι περισσότερο αυξημένο στο χολαγγειοκαρκίνωμα.

Στη διάγνωση προσφέρει ο υπέρηχος, η CT/Computed tomography/Αξονική τομογραφία, η MRI/Magnetic Resonance Imaging/Απεικόνιση Μαγνητικού Συντονισμού και η MRI αγγειογραφία πριν το χειρουργείο.

Τα αδενώματα ιστολογικά δεν έχουν κύτταρα Kupffer. Επίσης, η εστιακή οζώδης υπερπλασία που δεν είναι κακοήθεια.

Επίσης, ιστολογικά μετριέται το σκορ ίνωσης ήπατος, λόγω προγνωστικής σημασίας στην ολική επιβίωση F0: 0-4 δεν υπάρχει ίνωση ή είναι μέτρια και F1: 5-6 δείχνει σοβαρή ίνωση ή κίρρωση.

Συμπτώματα και σημεία καρκίνου ήπατος

Πόνος
Απώλεια βάρους
Έμετοι
Ηπατομεγαλία
Μετεωρισμός
Ίκτερος

Παρανεοπλασματικά σύνδρομα (πυρετός, γυναικομαστία, πρώιμη ήβη, αυξημένη φερριτίνη, υπογλυκαιμία, υπερασβεστιαιμία, καρκινοειδές, ερυθροκυττάρωση, υπερχολερυθριναιμία, υπερθυρεοειδισμός, οστεοπόρωση).

Σταδιοποίηση καρκίνου ήπατος

Τ1 Μονήρης όγκος χωρίς αγγειακή διήθηση
Τ2 Μονήρης όγκος με αγγειακή διήθηση ή πολλοί όγκοι μικρότεροι των 5 εκατοστών
Τ3 Πολλοί όγκοι μεγαλύτεροι των 5 εκατοστών ή όγκος που διηθεί ένα μεγάλο αγγειακό κλάδο
Τ4 Όγκος που διηθεί γειτονικά όργανα εκτός της χοληδόχου ή με διήθηση του σπλαχνικού περιτοναίου
Ν0 Δεν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες
Ν1 Υπάρχουν διηθημένοι περιοχικοί λεμφαδένες
Μ0 Δεν υπάρχουν μεταστάσεις
Μ1 Υπάρχουν μεταστάσεις εκτός ήπατος

ΣΤΑΔΙΟ Ι: Τ1 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Τ2 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙΑ: Τ3 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙΒ: Τ4 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙC: ΤΧ Ν1 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ IV: ΤΧ ΝX Μ1
ΤΧ ΝX: Οποιαδήποτε

Γενικά, όταν υπάρχουν λεμφαδένες θετικοί είναι μη χειρουργήσιμος ο όγκος.

Μεταστάσεις σε καρκίνο του ήπατος

Πνεύμονες 35%
Λεμφαδένες 20%
Θωρακικό τοίχωμα 5%
Σπόνδυλοι 5%
Νεφρά-Επινεφρίδια 5%

Ταξινόμηση καρκίνου ήπατος κατά Child-Pugh

Α)Ασκίτης όχι=1, ελαφρύς=2, μέτριος=3
Β)Χολερυθρίνη μικρότερη του 2=1, 2-3=2
Γ)Λευκωματίνη μεγαλύτερη του 3,5=1,2, 8-3,5=2, μικρότερη του 2,8=3
Δ)PT 1-3=1, 4-6=2, μεγαλύτερο του 6=3
Ε)INR/International normalized ratio/Διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία μικρότερο του 1,8=1, 1,8-2, 3=2, μεγαλύτερο του 2,3=3
ΣΤ)Εγκεφαλοπάθεια όχι=1, 2-3=2, 3-4=3
Ζ)Βαθμολογία Child-Pugh 5-6=Α, 7-9=Β, 10-15=C

Το Α ΚΑΙ Β μπορούν να χειρουργηθούν ενώ το C όχι.

Η ταξινόμηση καρκίνου ήπατος κατά Child-Pugh μπορεί να μην είναι αξιόπιστη σε κίρρωση ήπατος

Ταξινόμηση καρκίνου ήπατος κατά Clip

A)Child-Pugh A=0, B=1, C=2
B)Μορφολογία όγκου: Μονοοζιδιακός λιγότερο από το 50% του ήπατος=0, Πολυοζιδιακός λιγότερο από το 50% του ήπατος=1, Μαζικός ή περισσότερο από το 50% του ήπατος=2
Γ)AFP μικρότερη από 400=0, μεγαλύτερη από 400=1
Δ)Μακροαγγειακή διήθηση όχι=0, ναι=1

Προχωρημένοι όγκοι ήπατος

Οποιουδήποτε μεγέθους, με θετικούς λεμφαδένες και μεταστάσεις εκτός ήπατος.
Σε αυτούς τους ασθενείς γίνεται χημειοθεραπεία, μπαίνουν σε κλινικές δοκιμές και παίρνουν υποστηρικτική θεραπεία.

Όταν γίνεται χειρουργική αφαίρεση κάθε 3-6 μήνες γίνεται έλεγχος της AFP και κάθε 2 έτη αξονική. Σε υποτροπή γίνεται πάλι χειρουργείο αν είναι δυνατόν.
Σε ηπατίτιδα B ή C χορηγείται ιντερφερόνη ανάλογα με την κίρρωση και την ιαιμία.

Ιστολογικοί τύποι καρκίνου ήπατος

1.Δοκιδώδες
2.Ψευδοκυστικό ή κυψελιδοειδές
3.Συμπαγές
4.Σκίρρος
5.Διαυγές
6.Ινοπεταλοειδές

Ο ινοπεταλοειδής τύπος δε σχετίζεται με την κίρρωση κι έχει καλύτερη πρόγνωση. Ο υπολογισμός του κινδύνου γίνεται με την ταξινόμηση Pugh’s και με το Child’s grading. Για μεταμόσχευση χρησιμοποιείται η μέθοδος Meld score.

Child-Pugh grade A&B παίρνει ειδική θεραπεία

Child-Pugh grade C παίρνει μόνο υποστηρικτική αγωγή

Σχέδιο θεραπείας καρκίνου ήπατος

Εξαρτάται από την έκταση της νόσου, την αύξηση του όγκου, την ηπατική λειτουργία και τη γενική κατάσταση του αρρώστου δηλαδή το PS (performance status ή γενική κατάσταση).

Τα Τ1, Τ2, Τ3, και μερικά Τ4, Ν0 Μ0 τοπικά εξαιρέσιμα. Όταν δεν υπάρχει κίρρωση γίνεται μερική ηπατεκτομή. Σε κίρρωση γίνεται χειρουργείο και μεταμόσχευση ήπατος.

Τα Τ2, Τ3, και Τ4, Ν0 Μ0 τοπικά μη εξαιρέσιμα. Γίνεται ολική ηπατεκτομή με μεταμόσχευση.

Σε ποσοστό 13-35% είναι υποψήφιοι για χειρουργείο. Επανάληψη της ηπατεκτομής γίνεται σε 10-29% των χειρουργημένων. Η πενταετής επιβίωση είναι 30-40%. Χαμηλότερη είναι 12-37% σε μεγάλους όγκους με αγγειακή διήθηση και πιο μεγάλη κίρρωση.

Πριν το χειρουργείο σε κίρρωση μετρείται η πίεση της ηπατικής φλέβας και χρησιμοποιείται γαλακτόζη, αμινοπυρίνη και λιδοκαΐνη για να μετρηθεί πόσος ηπατικός ιστός πρέπει να αφαιρεθεί και πόσος να παραμείνει ώστε να μπορεί να εκτελεί τις φυσιολογικές λειτουργίες.

Μεταμόσχευση ήπατος γίνεται σε κίρρωση ή σε μεγάλη χειρουργική εξαίρεση που αφήνει λίγο ηπατικό παρέγχυμα.

Κριτήρια μεταμόσχευσης ήπατος

1. Όγκος μικρότερος από 5 εκατοστά
2. 2-3 όγκοι μικρότεροι από 3 εκατοστά
3. Όχι αγγειακή διήθηση

Μέθοδος προτεραιότητος είναι το Model of Endstage Liver Disease/Μοντέλο Τελικού Σταδίου Ηπατικής Νόσου (MELD score) βασιζόμενο σε 3 αντικειμενικές εργαστηριακές τιμές: κρεατινίνη, χολερυθρίνη, INR. MELD score = 0,957 x τιμή (κρεατινίνη, mg/dL) + 0,378 x τιμή (χολερυθρίνη, mg/dL) + 1,120 x τιμή (INR) + 0,643.

Σε μεταμόσχευση ήπατος η 4ετής επιβίωση είναι 75%. Σε ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα δε γίνεται μεταμόσχευση. Μπορεί να γίνει προεγχειρητικός χημειοεμβολισμός όσο ο ασθενής περιμένει για μεταμόσχευση (καλύτερα να μη γίνεται).

Σε μονήρεις μικρούς όγκους ο χημειοεμβολισμός θεωρείται επιτυχής. Σε όγκους μεγαλύτερους από 5 εκ δε βοηθάει ο χημειοεμβολισμός και υπάρχει μεγάλος κίνδυνος υποτροπής. Γίνεται χημειοεμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας από όπου αιματώνεται το 80% των όγκων. Μόνο το 20-30% φυσιολογικά αιματώνεται από την πυλαία φλέβα. Μερικές φορές γίνεται εμβολισμός της ηπατικής φλέβας για υπερτροφία του υπόλοιπου ηπατικού παρεγχύματος, γιατί σε κίρρωση του ήπατος ελαττώνονται έτσι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές.
Χημειοεμβολισμός γίνεται όταν υπάρχει υγιής ιστός ήπατος και πολυεστιακός ηπατοκυτταρικός καρκίνος. Διαδερμικά, εγχύεται αιθανόλη όταν υπάρχουν λιγότεροι από 3-4 όζοι με μέγιστη διάμετρο 5 εκατοστά. Δεν γίνεται χημειοεμβολισμός σε θρόμβωση της πυλαίας φλέβας.

RF ή Radiofrequency Ablation ή αφαίρεση με ραδιοσυχνότητες γίνεται σε όγκους μικρότερους των 5 εκατοστών και σε λιγότερους από 4 σε αριθμό.

Χημειοθεραπεία που χορηγείται σε ανεγχείρητους όγκους και όχι συμπληρωματικά είναι οι ανθρακυκλίνες, η πλατίνα και το 5FU/5-fluorouracil με μόνο 10% ανταπόκριση χωρίς όφελος στην επιβίωση η οποία βέβαια χορηγείται όταν η χολερυθρίνη είναι φυσιολογική και υπάρχει υγιές ηπατικό παρέγχυμα. PIAF (cisplatin, interferon 2b, doxorubicin, 5FU με ανταπόκριση 50%).

Τοπική χημειοθεραπεία με ηπατική αρτηριακή έγχυση γίνεται με χημειοεμβολισμό (γέλη, κολλαγόνο, μικροσφαιρίδια). Δε γίνεται σε θρόμβο πυλαίας και μικρό υγιές ηπατικό παρέγχυμα.

Η Sorafenib (Nexavar) προσφέρει παράταση επιβίωσης 2,8 μήνες με ανταπόκριση 8% και έλεγχο της νόσου 41% (400 mg δύο φορές την ημέρα).

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για τη σοραφενίμπη και τις παρενέργειές της

Επίσης, στη θεραπεία χρησιμοποιούνται η ταμοξιφένη, τα αντιαδρογόνα, η οκρεοτίδη και οι αναστολείς της ρεδουκτάσης (HMG) όπως η pravastatin. Ιντερφερόνη α γίνεται σε συνυπάρχουσα ηπατίτιδα Β και κίρρωση. Τα ρετινοειδή ελαττώνουν την πιθανότητα δεύτερου ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, όπως σε χρόνια ηπατίτιδα η παρακολούθηση της aFp και ο υπέρηχος ήπατος βελτιώνουν την επιβίωση. Η CRP/C-reactive protein/C-αντιδρώσα πρωτεΐνη είναι προγνωστικός δείκτης και αν μετά το χειρουργείο για καρκίνο είναι αυξημένη παρατηρείται υποτροπή σε 1 έτος σε 75% των ασθενών μετά το χειρουργείο.

Να προτιμάτε τις φυσικές θεραπείες για τον καρκίνο ήπατος, σύμφωνα με το Μοριακό Προφίλ του Όγκου

Η ζωή είναι πολύτιμη.

Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!

Το μοριακό προφίλ του όγκου είναι απαραίτητο και χρήσιμο εργαλείο για τη θεραπευτική σας απόφαση.

Ζητείστε την εξέταση πριν κάνετε οποιαδήποτε θεραπεία. Η ζωή σας είναι πολύτιμη.

Ζητήστε από την EMEDI πληροφορίες για το μοριακό προφίλ του όγκου.

Μάθετε όλες τις πληροφορίες από τους συνεργάτες μας για την εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου του ήπατος, πατώντας εδώ.