Σύνδρομο Κακής Εντερικής Απορροφήσεως ή Σύνδροµο Δυσαπορροφήσεως Εντέρου
Το σύνδροµο Κακής Εντερικής Απορροφήσεως, ICD-10 K90 προκαλείται από διάφορα αίτια, που προσβάλλουν το βλεννογόνο του λεπτού εντέρου, µε συνέπεια την κακή απορρόφηση των προϊόντων της πέψης. Διαταράσσεται η απορρόφηση υδατανθράκων, πρωτεϊνών, λιποδιαλυτών βιταµινών, ηλεκτρολυτών και κυρίως του λίπους µε αποτέλεσµα να υπάρχει αυξηµένη αποβολή λίπους στα κόπρανα (λιπαρή διάρροια) και η κατάσταση καλείται και στεατόρροια (λίπος στα κόπρανα άνω των 7 γρ/24ωρο). Μερικές φορές µπορεί να απουσιάζει από τις κλινικές εκδηλώσεις η στεατόρροια.
Κάποιοι προτιμούν την ταξινόμηση της δυσαπορρόφησης κλινικά σε τρεις βασικές κατηγορίες
(1) επιλεκτική, όπως στη δυσαπορρόφηση της λακτόζης
(2) μερική, όπως λιποπρωτεϊνών
(3) ολική, όπως στην κοιλιοκάκη.
Αίτια Κακής Εντερικής Απορροφήσεως
Η συνηθέστερη αιτία κακής εντερικής απορροφήσεως στην Ευρώπη είναι η κοιλιοκάκη, ενώ σε άλλες γεωγραφικές περιοχές (π.χ Άπω Ανατολή, lνδία) είναι το τροπικό sprue (tropical sprue).
-Λόγω των μολυσματικών παραγόντων
- Νόσος του Whipple
- Φυματίωση του εντέρου
- HIV που σχετίζεται με δυσαπορρόφηση
- Τροπικό sprue
- Διάρροια των ταξιδιωτών
- Παράσιτα
-Λόγω παθολογικών καταστάσεων
- Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, συνήθως, στη νόσο του Crohn
- Συρίγγια, στενώσεις
- Αμυλοείδωση, λέμφωμα, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα
- Ακτινοβολία εντέρου
- Συστηματική σκλήρυνση και νοσήματα του κολλαγόνου
- Σύνδρομο βραχέος εντέρου
–Χειρουργικές διαρθρωτικές αλλαγές
- Γαστρεκτομή, βαγοτομή
- Βαριατρική χειρουργική επέμβαση (Χειρουργική επέμβαση απώλειας βάρους)
-Λόγω ανωμαλίας του βλεννογόνου
- Κοιλιοκάκη
- Δυσανεξία στο γάλα αγελάδας
- Δυσανεξία στο γάλα σόγιας
- Δυσαπορρόφηση φρουκτόζης
-Ελλείψεις ενζύμων
- Λακτάσης, που προκαλεί δυσανεξία στη λακτόζη
- Σουκρόζης
- Εντερική ανεπάρκεια δισακχαριδάσης
- Εντερική ανεπάρκεια εντεροπεπτιδάσης
-Λόγω δυσλειτουργίας του πεπτικού
♦Ανεπάρκειες του παγκρέατος:
- κυστική ίνωση
- χρόνια παγκρεατίτιδα
- καρκίνωμα του παγκρέατος
- σύνδρομο Zollinger-Ellison
♦Δυσαπρρόφηση χολικών αλάτων
- νόσος τελικού ειλεού
- αποφρακτικός ίκτερος
- βακτηριακή υπερανάπτυξη
- διάρροια
-Άλλες συστηματικοί νόσοι που επηρεάζουν την γαστρεντερική οδό
- Κοιλιοκάκη
- Υποθυρεοειδισμός και υπερθυρεοειδισμός
- Νόσος του Addison
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Υπερπαραθυρεοειδισμός και της Υποπαραθυρεοειδισμός
- Καρκινοειδές σύνδρομο
- Υποσιτισμός
- Ανεπάρκεια φυτικών ινών
Παθοφυσιολογία Κακής Εντερικής Απορροφήσεως
Ο κύριος σκοπός της γαστρεντερικής οδού είναι να αφομοιώνει και να απορροφάει τα θρεπτικά συστατικά (λίπη, υδατάνθρακες, πρωτεΐνες, και ίνες). Η ενζυματική υδρόλυση εκκινείται με ενδοαυλικές διεργασίες που απαιτούν γαστρικό, παγκρεατικό υγρό και χολή. Τα τελικά προϊόντα της πέψης απορροφώνται από τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα.
Το σύνδροµο Κακής Εντερικής Απορροφήσεως:
Εντερική δυσαπορρόφηση μπορεί να οφείλεται σε:
- Βλάβη του βλεννογόνου (εντεροπάθεια)
- Συγγενή ή επίκτητη μείωση της απορροφητικής επιφάνειας
- Ελαττώματα της εξειδικευμένης υδρόλυσης
- Ελαττώματα της μεταφοράς ιόντων
- Ανεπάρκεια του παγκρέατος
- Μειωμένη εντεροηπατική κυκλοφορία
Συμπτώματα Κακής Εντερικής Απορροφήσεως
Στο 1/3 των αρρώστων µε κοιλιοκάκη (celiac sprue) τα συµπτώµατα αρχίζουν από την πρώιµη παιδική ηλικία (στα δύο πρώτα χρόνια) µε διάρροια, καθυστερηµένη ανάmυξη, απώλεια βάρους, αναιµία, διατεταµένη κοιλιά, ευερεθιστότητα, έντονη ωχρότητα και γενική καχεξία.
Η πάθηση χαρακτηρίζεται από ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου, όπου στη δηµιουργία της φαίνεται ότι παρεµβαίνει η γλουτένη της τροφής και συγκεκριµένα ένα συστατικό της γλουτένης, το πολυπεπτίδιο γλιαδίνη. Η γλουτένη είναι ηρωτεϊνη που περιέχεται σε δηµητριακά (σιτάρι, σίκαλι, κριθάρι).
Συχνά µετά από ορισµένο χρονικό διάστηµα, τα συµπτώµατα υποχωρούν και επανεµφανίζονται στην ενήλικη ζωή (τύπος ενηλίκων).
Στους ενήλικες εκδηλώνεται µε έντονη διάρροια (άφθονα κάκοσµα, ογκώδη και ανοιχτόχρωµα κόπρανα), καταβολή, αναιµία, σκελετικούς πόνους (έλλειψη ασβεστίου και βιταµίνης Ο), αιµορραγίες (έλλειψη βιταµίνης Κ), οιδήµατα (λόγω υποπρωτεϊναιµίας) κ.λ.π.
Τα συμπτώματα μπορεί να είναι εντερικά ή εξωεντερικά
- Διάρροια, συχνά, στεατόρροια είναι το πιο συχνό σύπτωμα. Υδατώδεις, ημερήσιες και νυχτερινές, ογκώδεις, συχνές κενώσεις είναι το σήμα κατατεθέν της δυσαπορρόφησης. Είναι λόγω της μειωμένης απορρόφησης του νερού, υδατανθράκων και ηλεκτρολυτών ή ερεθισμός από τα λιπαρά οξέα που δεν έχουν απορροφηθεί. Τα τελευταία οδηγούν, επίσης, σε φούσκωμα, μετεωρισμό και κοιλιακή δυσφορία. Ο πόνος, συνήθως, υποδηλώνει εντερική απόφραξη, νόσος του Crohn, ειδικά αν επιμένει μετά την αφόδευση.
- Η απώλεια βάρους μπορεί να είναι σημαντική παρά την αυξημένη από του στόματος πρόσληψη θρεπτικών ουσιών.
- Καθυστέρηση της ανάπτυξης, καθυστερημένη εφηβεία σε παιδιά.
- Πρήξιμο ή οίδημα από την απώλεια της πρωτεΐνης.
- Αναιμία, συνήθως, βιταμίνης Β12, φυλλλικού οξέος και ανεπάρκεια σιδήρου με κόπωση και αδυναμία.
- Μυϊκές κράμπες από μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D, ή απορρόφησης ασβεστίου. Επίσης, οστεομαλακία και οστεοπόρωση.
- Αιμορραγία από τη βιταμίνη Κ και άλλες ανεπάρκειες παραγόντων πήξης.
Διάγνωση Κακής Εντερικής Απορροφήσεως
Η διάγνωση γίνεται µε βεβαιότητα από τη βιοψία του λεπτού εντέρου που δίδει χαρακτηριστική εικόνα των λαχνών.
Δεν υπάρχει ειδική δοκιμή για δυσαπορρόφηση.
-Η διάγνωση καθοδηγείται από τα συμπτώματα και τα σημεία.
-Οι εξετάσεις αίματος
- Οι εξετάσεις αίματος μπορεί να αποκαλύψουν αναιμία, υψηλή ή χαμηλή CRP και χαμηλή αλβουμίνη.
- Μικροκυτταρικά αναιμία από έλλειψη σιδήρου και μακροκυττάρωση από έλλειψη φυλλικού οξέος ή δυσαπορρόφηση Β12 ή και των δύο.
- Χαμηλή χοληστερόλη ή τριγλυκερίδια από την δυσαπορρόφηση του λίπους.
- Χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου είναι ένδειξη οστεομαλακίας από χαμηλή βιταμίνη D.
- Ειδικές βιταμίνες, όπως η βιταμίνη D ή και τα επίπεδα ψευδαργύρου μπορεί να ελεγχθούν. Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, E και K) επηρεάζονται σε δυσαπορρόφηση του λίπους.
- Παρατεταμένος χρόνος προθρομβίνης μπορεί να προκληθεί από ανεπάρκεια βιταμίνης Κ.
-Ορολογικές μελέτες
- Αντισώματα IgA αντι-τρανσγλουταμινάσης ή IgA αντι-ενδομυσίου για κοιλιοκάκη (εντεροπάθεια από ευαισθησία στη γλουτένη).
- Σε διάρροια, η μικροσκοπία μπορεί να δείξει μολυσματικούς παράγοντες.
- Το λίπος κοπράνων για τη διάγνωση στεατόρροιας εκτελείται σπάνια στις μέρες μας.
- Χαμηλή παγκρεατική ελαστάση κοπράνων είναι ενδεικτική της παγκρεατικής ανεπάρκειας. Η χυμοθρυψίνη μπορεί να εκτιμηθεί.
-Ακτινολογικές εξετάσεις
- Το βάριο είναι χρήσιμο. Ο βαριούχος υποκλυσμός δείχνει βλάβες του παχέος εντέρου ή βλάβες ειλεού.
- Η CT κοιλίας είναι χρήσιμη για την διάγνωση της κατάστασης της εντέρου
- Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) είναι μια εναλλακτική λύση της ERCP.
–Επεμβατικές μελέτες
- Η βιοψία του λεπτού εντέρου δείχνει κοιλιοκάκη που εκδηλώνεται με άμβλυνση των λαχνών, υπερπλασία των κρυπτών και διήθησή τους με λεμφοκύτταρα.
- Οισοφαγοδωδεκαδακτυλοσκόπηση για την ανίχνευση του δωδεκαδακτύλου (κοιλιοκάκη, τροπικό sprue, νόσος του Whipple).
- Εντεροσκόπηση για την εντεροπάθεια και έλεγχος νήστιδας για βακτηριακή υπερανάπτυξη.
- Η ενδοσκόπηση με κάψουλα είναι σε θέση να απεικονίσει το σύνολο του λεπτού εντέρου και είναι μερικές φορές χρήσιμη.
- Η κολονοσκόπηση είναι απαραίτητη σε νόσο παχέος εντέρου και ειλεού.
- Η ERCP θα δείξει δομικές ανωμαλίες παγκρέατος και των χοληφόρων.
- Τεστ για τη διάγνωση δυσαπορρόφησης του χολικού οξέος
- Δοκιμή αναπνοής υδρογόνου για γλυκόζη για βακτηριακή υπερανάπτυξη
- Δοκιμή αναπνοής υδρογόνου για λακτόζη για δυσανεξία στη λακτόζη
- 51Cr-EDTA για την εντερική διαπερατότητα.
- Δοκιμασία απορρόφησης D-ξυλόζης για βλεννογονική νόσο ή βακτηριακή υπερανάπτυξη.
- Τεστ αναπνοής (14C-glycocholate) για τον προσδιορισμό της δυσαπορρόφησης χολικών αλάτων.
- Schilling test για την ανεπάρκεια Β12.
Θεραπεία Κακής Εντερικής Απορροφήσεως
Η θεραπεία περιλαµβάνει δίαιτα χωρίς γλουτένη, περιορισµό των λιπών και χορήγηση βιταµινών, σιδήρου και ασβεστίου. Σπάνια συνιστώνται κορτικοειδή. Σε προχωρηµένα στάδια της πάθησης υπάρχει αυξηµένη πιθανότητα εµφανίσεως κακοήθους λεµφώµατος και καρκίνου, οπότε η δίαιτα χωρίς γλουτένη δεν αποδίδει.
Η θεραπεία κατευθύνεται σε μεγάλο βαθμό στη διαχείριση της υποκείμενης αιτίας:
-Αντικατάσταση των ηλεκτρολυτών, των θρεπτικών συστατικών, και υγρών.
-Σε σοβαρή ανεπάρκεια απαιτείται παρεντερική χορήγηση.
-Τα παγκρεατικά ένζυμα συμπληρώνονται από το στόμα σε ανεπάρκειες.
Διαιτητική τροποποίηση σε ορισμένες συνθήκες:
- Δίαιτα ελεύθερη γλουτένης σε κοιλιοκάκη.
- Αποφυγή λακτόζης σε δυσανεξία στη λακτόζη.
- Αντιβιοτική θεραπεία σε βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου.
- Χολεστεραμίνη για τη μείωση διάρροιας σε δυσαπορρόφηση χολικών οξέων.
- Νηστιδοστομία.
Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το σύνδρομο δυσαπορρόφησης του εντέρου
