Κλασική Ιατρική Παθολογία Παιδιατρική Ρευματολογία Ωτορινολαρυγγολογία

Σύνδρομο Sjögren

19 Μαΐου 2014

Σύνδρομο Sjögren. Το σύνδρομο Sjögren είναι μια χρόνια αυτοάνοση ασθένεια στην οποία τα λευκά αιμοσφαίρια καταστρέφουν τους εξωκρινείς αδένες

Σύνδρομο Sjögren

Το σύνδρομο Sjogren, ICD – 10 M35.0 είναι μια χρόνια αυτοάνοση ασθένεια στην οποία τα λευκά κύτταρα του οργανισμού καταστρέφουν τους εξωκρινείς αδένες, ειδικά τους σιελογόνους και δακρυϊκούς αδένες, που παράγουν το σάλιο και τα δάκρυα, αντίστοιχα. Αυτό οδηγεί σε ξηροστομία και ξηροφθαλμία σε συνδυασμό με λεμφοκυτταρική διήθηση των αδένων. Αυτή η φλεγμονώδης διαδικασία, τελικά, βλάπτει σοβαρά ή καταστρέφει τους αδένες.

Το σύνδρομο Sjögren είναι μια συστηματική αυτοάνοση πάθηση, που προσβάλλει κατ’ εξοχήν τους εξωκρινείς αδένες και προπαντός τους δακρυϊκούς και σιελογόνους. O συνδυασμός ξηροστομίας-ξηροφθαλμίας αναφέρεται και ως ξηρό σύμπλεγμα (sicca complex), ενώ ο όρος ξηρά επιπεφυκίτιδα δηλώνει απώλεια της ακεραιότητας του επιθηλίου του κερατοειδούς από την ξηροφθαλμία. Οι γυναίκες προσβάλλονται πολύ συχνότερα από τους άνδρες σε αναλογία 9:1. Διακρίνεται σε πρωτοπαθές, όταν δεν υπόκειται άλλη πάθηση, και σε δευτεροπαθές, όταν εμφανίζεται σε άλλες αυτοάνοσες παθήσεις, όπως π.χ. στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή στη συστηματική σκλήρυνση.

Το σύνδρομο του Sjogren είναι η δεύτερη πιο κοινή ρευματική αυτοάνοση διαταραχή μετά τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, και το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Δεν υπάρχουν γεωγραφικές διαφορές στον επιπολασμό του συνδρόμου του Sjögren. Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου κυμαίνεται μεταξύ 3 και 6 ανά 100.000 ανά έτος. Εννέα από τις δέκα ασθενείς με Sjögren είναι γυναίκες.

Το Sjögren εμφανίζεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, η μέση ηλικία έναρξης είναι μεταξύ των ηλικιών 40 και 60. Ο επιπολασμός του συνδρόμου του Sjogren, γενικά, αυξάνει με την ηλικία. Το σύνδρομο του Sjogren ανευρίσκεται στο 30-50 % των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, καθώς και 10-25 % με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Το σύνδρομο Sjögren, συνήθως, κατατάσσεται σε πρωτοπαθές και δευτεροπαθές όταν μια άλλη νόσος του συνδετικού ιστού είναι παρούσα. Ωστόσο, αυτή η ταξινόμηση δε συσχετίζεται πάντα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων ή των επιπλοκών.

Σημεία και συμπτώματα συνδρόμου Sjögren

Τα κύρια συμπτώματα και κλινικά σημεία του συνδρόμου Sjögren είναι εύκολη κόπωση, καταβολή δυνάμεων, ενοχλήσεις από τα μάτια, όπως η ξηροφθαλμία, το κάψιμο, ο κνησμός, η αίσθηση άμμου ή ξένου σώματος λόγω μείωσης της εκκρίσεως δακρύων και τέλος, εκδηλώσεις από το στόμα όπως ξηροστομία με δυσκολία στην ομιλία και την κατάποση συνοδευόμενη από τερηδόνα. Οι παρωτίδες μπορεί να είναι διογκωμένες. Κάθε επιφάνεια που καλύπτεται από βλεννογόνο μπορεί να προσβληθεί, όπως ο ρινικός βλεννογόνος, ο φάρυγγας, ο λάρυγγας, οι βρόγχοι και ο κόλπος.

Στο σύνδρομο Sjögren μπορεί να παρουσιασθούν πολλές συστηματικές διαταραχές, όπως παγκρεατίτιδα, πλευρίτιδα, αγγειίτιδα, περιφερική και κρανιακή νευρίτιδα, νεφρική σωληναριακή οξέωση και χρόνια διάμεση νεφρίτιδα. Η συχνότητα των κακοήθων λεμφωμάτων είναι αυξημένη.

Όλες οι διαταραχές και τα νοσήματα που σχετίζονται με το σύνδρομο Sjögren είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η σκληροδερμία, το σύνδρομο αλληλοεπικαλύψεως, η πολυμυοσίτιδα, η δερματομυοσίτιδα, η νόσος μοσχεύματος προς ξενιστή, το κακόηθες λέμφωμα, η χρόνια θυρεοειδίτιδα Hashimoto, η αυτοάνοση χρόνια ηπατίτιδα, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η νόσος Graves, η πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια, η εντεροπάθεια από γλουτένη, η ερπητοειδής δερματίτιδα, η πέμφιγα, η βαριά μυασθένεια και η λιποδυστροφία.

Το χαρακτηριστικό σύμπτωμα του συνδρόμου Sjögren, είναι μια γενικευμένη ξηρότητα, που, συνήθως, περιλαμβάνει την ξηροστομία και την ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα. Το σύνδρομο sicca περιλαμβάνει, επίσης, την κολπική ξηρότητα, τη χρόνια βρογχίτιδα χωρίς σημεία αρθρίτιδας. Το σύνδρομο Sjögren μπορεί να προκαλέσει ξηρότητα του δέρματος, της μύτης και κολπική ξηρότητα και μπορεί να επηρεάσει άλλα όργανα του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των νεφρών, των αιμοφόρων αγγείων, των πνευμόνων, του ήπατος, του παγκρέατος, του περιφερικού νευρικού συστήματος (αισθητικοκινητική νευροπάθεια) και του εγκεφάλου. Η ξηρότητα του δέρματος σε ασθενείς με Sjögren μπορεί να είναι το αποτέλεσμα από λεμφοκυτταρική διήθηση στους αδένες του δέρματος.

Αίτια συνδρόμου Sjögren

Αν και η αιτία του συνδρόμου του Sjögren είναι άγνωστη, πιστεύεται ότι είναι κάτω από την επίδραση ενός συνδυασμού γενετικών, περιβαλλοντικών και διαφόρων άλλων παραγόντων, όπως άλλες αυτοάνοσες διαταραχές.

Με την παρουσία ενός ευαίσθητου γενετικού υπόβαθρου, οι περιβαλλοντικοί και ορμονικοί παράγοντες πιστεύεται ότι είναι ικανοί να ενεργοποιήσουν την διείσδυση λεμφοκυττάρων, ειδικά τα CD4 + Τ κύτταρα, τα Β κύτταρα και τα κύτταρα του πλάσματος, προκαλώντας δυσλειτουργία των σιελογόνων και των δακρυϊκών αδένων.

Γενετικοί παράγοντες

Πολυμορφισμοί στα γονίδια (HLA/Human leukocyte antigens Αντιγόνα ανθρώπινων λευκοκυττάρων)-DR και HLA-DQ σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren, δείχνουν διαφορετική ευαισθησία στο σύνδρομο.

Ορμονικοί παράγοντες

Δεδομένου ότι το σύνδρομο Sjögren συνδέεται με υψηλό επιπολασμό σε γυναίκες, τα οιστρογόνα, πιστεύεται ότι επηρεάζουν την χhμική και κυτταρική μεσολάβηση ανοσοαποκρίσεων που επηρεάζουν την ευαισθησία στο σύνδρομο. Τα ανδρογόνα θεωρούνται γενικά ότι κάνουν πρόληψη της αυτοανοσίας.

Περιβάλλοντικοί παράγοντες

Ιικές πρωτεΐνες, μπορεί να κινήσουν την αυτοανοσία (ιός Epstein-Barr (EBV), ιός ηπατίτιδας C (HCV), HTLV- 1/Human T-lymphotropic virus type/ Ανθρώπινος Τ-λεμφοτροπικός ιός τύπου 1) κ.ά.

Διάγνωση συνδρόμου Sjögren

Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα, τη βιοψία χείλους και την ανεύρεση ρευματοειδούς παράγοντα 70%, καθώς και διαφόρων αυτοαντισωμάτων αντιRo-αντι La. Η απλή παρακλινική δοκιμασία Schrimer μπορεί να δώσει μια γρήγορη και αξιόπιστη ποσοτική πληροφορία για την έκπτωση της λειτουργίας των δακρυϊκών αδένων. Άσηπτη ταινία διηθητικού χάρτη τοποθετείται στα μάτια και ο ασθενής παραμένει με κλειστά τα βλέφαρα για 5 λεπτά. Ακολούθως μετρείται το μήκος της ταινίας που έχει υγρανθεί. Σε περίπτωση μειωμένης εκκρίσεως δακρύων το μήκος είναι μικρότερο από 15 χιλιοστά.

Η διάγνωση του συνδρόμου Sjögren περιπλέκεται από το φάσμα των συμπτωμάτων του ασθενούς που μπορεί να εκδηλωθούν και από την ομοιότητα των συμπτωμάτων του συνδρόμου Sjögren με εκείνα άλλων αυτοάνοσων ασθενειών.

Υψηλά επίπεδα αντισωμάτων είναι ενδεικτικά της κατάστασης, όπως αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) και ρευματοειδής παράγοντας, SSA/Ro και SSB/La.

Το τεστ Rose Bengal περιλαμβάνει την τοποθέτηση μίας χρωστικής πάνω στην επιφάνεια των οφθαλμών για τον προσδιορισμό της κατάστασης και λειτουργίας των δακρυϊκών αδένων. Εάν παρατηρηθεί οποιαδήποτε χαρακτηριστική αλλαγή χρώματος είναι ένδειξη του συνδρόμου Sjögren.

Το Τεστ του Schirmer μετρά την παραγωγή δακρύων: μια λωρίδα χάρτινου φίλτρου τοποθετείται στο εσωτερικό του κάτω βλεφάρου για πέντε λεπτά και η υγρασία του μετά μετριέται με ένα χάρακα. Λιγότερο από πέντε χιλιοστόλιτρα υγρού είναι, συνήθως, ενδεικτικό σημείο του συνδρόμου Sjögren. Η εξέταση με σχισμοειδή λυχνία μπορεί να αποκαλύψει την ξηρότητα στην επιφάνεια του ματιού.

Σε περίπτωση ξηροστομίας και ξηρότητας στη στοματική κοιλότητα, τα συμπτώματα αυτά προκαλούνται από τη μειωμένη παραγωγή σιέλου από τους σιελογόνους αδένες, (παρωτίδας, υπογνάθιο αδένα και υπογλώσσια αδένα). Για να ελεγχθεί η κατάσταση των σιελογόνων αδένων και η παραγωγή σάλιου, το ποσοστό ροής του σάλιου μετρείται. Εδώ, ο ασθενής καλείται να φτύσει σε ένα κύπελλο και το προκύπτον δείγμα σάλιου συλλέγεται και ζυγίζεται. Μια εναλλακτική εξέταση είναι η συλλογή του σάλιου σε ένα δοκιμαστικό σωλήνα κάθε λεπτό για 15 λεπτά. Συλλογή μικρότερη από 1,5 ml θεωρείται θετικό αποτέλεσμα.

Μια βιοψία σιελογόνου αδένα μπορεί να αποκαλύψει λεμφοκύτταρα γύρω από τους σιελογόνους αδένες, και βλάβη σε αυτούς τους αδένες από φλεγμονή. Η σιελογραφία, επίσης, δείχνει αν υπάρχει κάποια απόφραξη των αγωγών σιελογόνων αδένων.

Το σύνδρομο Sjögren σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό της IL-1 RA, ανταγωνιστή της ιντερλευκίνης.

Αυτό υποδηλώνει ότι η νόσος αρχίζει με αυξημένη δραστηριότητα στο σύστημα της ιντερλευκίνης 1, που ακολουθείται από μια αυτόματη ρυθμιστική προς τα πάνω ρύθμιση της IL-1RA για να μειώσει την επιτυχή δεσμευτική ικανότητα της ιντερλευκίνης 1 με τους υποδοχείς της. Από την άλλη πλευρά, το σύνδρομο του Sjögren χαρακτηρίζεται από μειωμένα επίπεδα της IL-1 RA στο σάλιο, με αποτέλεσμα φλεγμονή του στόματος και ξηρότητα. Οι ασθενείς με δευτεροπαθές Sjögren, επίσης, συχνά, εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα από ρευματικές διαταραχές, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ή η συστηματική σκλήρυνση.

Διαφορική διάγνωση συνδρόμου Sjögren

Καταστροφή σιελογόνων αδένων από ακτινοθεραπεία κεφαλής και τραχήλου
Σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS)
Προϋπάρχον λέμφωμα
Σαρκοείδωση
Νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή
Χρήση των αντιχολινεργικών φαρμάκων

Θεραπεία συνδρόμου Sjögren

Η θεραπεία είναι γενικά συμπτωματική και υποστηρικτική

Οι θεραπείες υποκατάστασης της υγρασίας, όπως τα τεχνητά δάκρυα μπορεί να διευκολύνουν τα συμπτώματα της ξηροφθαλμίας.
Μερικοί ασθενείς με πιο σοβαρά προβλήματα χρησιμοποιούν γυαλιά για να αυξήσουν την τοπική υγρασία.
Επιπλέον, η κυκλοσπορίνη μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία της χρόνιας ξηροφθαλμίας καταστέλλοντας τη φλεγμονή που διαταράσσει την έκκριση δακρύων.
Συνταγογραφούμενα φάρμακα που βοηθούν να τονωθεί η ροή σάλιου, όπως η πιλοκαρπίνη. Το Salagen, μια τεχνητή μορφή πιλοκαρπίνης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στην παραγωγή δακρύων και προέρχεται από το φυτό pilocarpus jaborandi. Σε γυναίκες με κολπική ξηρότητα χορηγούνται τοπικά λιπαντικά.
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία μυοσκελετικών συμπτωμάτων.
Σε σοβαρές επιπλοκές, κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, IVIG (Intravenous immunoglobulin/ Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (DMARDs/Disease-Modifying Antirheumatic Drugs), όπως η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιούνται. Η υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil) θεωρείται ασφαλέστερη από ότι η μεθοτρεξάτη.

-Η ξηροφθαλμία

Βύσματα κολλαγόνου μπορούν να εισαχθούν στα κάτω ή άνω κανάλια αποστράγγισης δακρύων από τα μάτια. Η διαδικασία διαρκεί μόνο λίγα λεπτά και είναι ανώδυνη. Αυτά τα βύσματα θα διαλυθούν μέσα σε λίγες ημέρες. Η βελτίωση είναι άμεση. Ο ασθενής μπορεί να προβεί σε χρήση μόνιμων βυσμάτων, αν και αυτά μπορούν επίσης να αφαιρεθούν αν είναι αναγκαίο.

-Οδοντιατρική φροντίδα

Η προληπτική οδοντιατρική θεραπεία είναι, επίσης, απαραίτητη. Η έλλειψη του σάλιου που συνδέεται με την ξηροστομία δημιουργεί ένα ιδανικό περιβάλλον για τον πολλαπλασιασμό των βακτηρίων που προκαλούν την τερηδόνα (κοιλότητες). Οι θεραπείες περιλαμβάνουν ενίσχυση του σμάλτου των δοντιών και συχνούς καθαρισμούς δοντιών. Οι υπάρχουσες κοιλότητες πρέπει, επίσης, να αντιμετωπίζονται. Δυστυχώς, πολλοί ασθενείς, δε συνειδητοποιούν την ανάγκη για οδοντιατρική θεραπεία.

Συμπερασματικά

Θεραπευτικώς συνιστάται η χρήση τεχνητών δακρύων στα μάτια, ιδιαίτερη φροντίδα για τη στοματική υγιεινή, ενώ στο δευτερογενές Sjögren γίνεται η κατάλληλη αγωγή για το κάθε υποκείμενο νόσημα.

Στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου Sjögren περιλαμβάνονται:

Τεχνητά δάκρυα
Εκκριταγωγά
– Πιλοκαρπίνη

Υδροξυχλωροκίνη
Γλυκοκορτικοειδή (Κορτιζόνη)
Ανοσορρυθμιστικά
– Μεθοτρεξάτη
– Αζαθειοπρίνη
Βιολογικοί παράγοντες
– Ριτουξιμάμπη

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με σύνδρομο Sjögren αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς. Επομένως, είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, για το ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή και άλλα φάρμακα θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

Η εξατομικευμένη θεραπεία στο σύνδρομο Sjögren είναι μονόδρομος.

Πρόγνωση συνδρόμου Sjögren

Το σύνδρομο Sjögren μπορεί να βλάψει τα ζωτικά όργανα του σώματος. Μερικοί άνθρωποι μπορεί να εμφανίσουν ήπια συμπτώματα ξηροφθαλμίας και ξηροστομίας, ενώ άλλοι έχουν σοβαρά συμπτώματα. Άλλοι έχουν θολή όραση, ενόχληση στα μάτια, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του στόματος, οίδημα παρωτίδας, βράγχος φωνής, καθώς και δυσκολία στην κατάποση.
Εξουθενωτική κόπωση και πόνος στις αρθρώσεις μπορεί να βλάψουν σοβαρά την ποιότητα της ζωής. Μερικοί ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν νεφρική προσβολή (αυτοάνοση διάμεση νεφρίτιδα) που οδηγεί σε πρωτεϊνουρία και άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση.
Σε σύγκριση με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες, το Sjögren συνδέεται με υψηλή συχνότητα μη-Hodgkin λεμφώματος (NHL). Περίπου το 5% των ασθενών με σύνδρομο Sjogren θα αναπτύξουν κάποια μορφή λεμφικής κακοήθειας. Τα πιο συχνά λεμφώματα είναι τα οριακής ζώνης λεμφώματα Β κυτταρικής σειράς (λεμφώματα MALT των σιελογόνων αδένων) και το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα.

Επιπλοκές συνδρόμου Sjögren

Ο τύπος Ι κρυοσφαιριναιμίας είναι μια γνωστή επιπλοκή του συνδρόμου Sjogren.

Πρόληψη συνδρόμου Sjögren

Δεν υπάρχει μηχανισμός για την πρόληψη του συνδρόμου Sjögren, λόγω της πολυπλοκότητάς της ως μια αυτοάνοση διαταραχή. Ωστόσο, οι αλλαγές στον τρόπο ζωής μπορούν να μειώσουν τους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου Sjögren ή να μειώσουν τη σοβαρότητα της κατάστασης.
Μια μελέτη δείχνει ότι ασθενείς με σύνδρομο Sjögren, δείχνουν υψηλή ευαισθησία στη γλουτένη η οποία σχετίζεται άμεσα με τη φλεγμονή. Μία τυπική δυτική δίαιτα είναι γνωστό ότι περιέχει πολλές προφλεγμονώδεις ουσίες που προδιαθέτουν προς φλεγμονή και αυτοάνοσες διαταραχές, έτσι επαρκή μεταβολή στη διατροφή θα βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου συνδρόμου Sjögren.
Η μέτρια άσκηση είναι χρήσιμη σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren, κυρίως, μειώνοντας την επίδραση της φλεγμονής των πνευμόνων.

Υψηλής Ποιότητας Συμπλήρωμα Διατροφής για το σύνδρομο Sjögren

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε το Υψηλής Ποιότητας Συμπλήρωμα Διατροφής για το σύνδρομο Sjögren