Ραγάδα δακτυλίου

11 Οκτωβρίου 2014

Η καλύτερη θεραπεία για τις ραγάδες πρωκτού

Η ραγάδα του δακτυλίου, ICD-10 K60.0-K60.2, είναι μια επώδυνη κατάσταση που εντοπίζεται στην είσοδο του πρωκτού και αφορά το 15% περίπου των παθήσεων της περιοχής.

Επιδημιολογία των ραγάδων του πρωκτού

Η συχνότητα των ραγάδων του πρωκτού είναι περίπου 1 σε 350 ενήλικες. Εμφανίζεται εξίσου συχνά σε άνδρες και γυναίκες και πιο συχνά σε ενήλικες ηλικίας 15 έως 40 ετών.

Τι είναι η ραγάδα δακτυλίου;

Η ραγάδα είναι επώδυνη σχισμή που εντοπίζεται στην είσοδο του πρωκτού και εκτείνεται προς τα μέσα μέχρι την οδοντωτή γραμμή και έχει μήκος ένα με ενάμιση εκατοστό και σε βάθος φτάνει μέχρι τις μυϊκές ίνες του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Αφορά άτομα κυρίως νέας ηλικίας και εντοπίζεται στην οπίσθια μέση πλευρά του πρωκτού (6η ώρα) ή την πρόσθια μέση πλευρά (12η ώρα) κυρίως στις γυναίκες ενώ παρουσιάζεται και στα δύο φίλα με την ίδια συχνότητα.

Η εμφάνιση πολλαπλών ραγάδων ή η παρουσία ραγάδας στην περιφέρεια του πρωκτού, σε διαφορετική θέση από την 6η ή 12η ώρα μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη άλλης πάθησης. Στις περιπτώσεις αυτές η ραγάδα του δακτυλίου θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από άλλες πολύ σοβαρότερες παθήσεις όπως: η ελκώδης κολίτιδα, η νόσος Chron, το φυματιώδες έλκος, ο καρκίνος του πρωκτού, τα συφιλιδικά έλκη και τέλος το AIDS.

Συμπτώματα ραγάδας του δακτυλίου

• Πόνος

Το κύριο σύμπτωμα της ραγάδας είναι ο ιδιαίτερα οξύς πόνος που εμφανίζεται κατά την διάρκεια και αμέσως μετά το τέλος της κένωσης. Ο ασθενής στην αρχή είναι ασυμπτωματικός ενώ μόλις αρχίσει η κένωση εμφανίζεται και ο πόνος ο οποίος συνεχίζεται και μετά το τέλος της κένωσης. Ο πόνος αυτός παρουσιάζει προοδευτικά αυξανόμενη ένταση και διαρκεί συνήθως από 20 λεπτά έως και 4 βασανιστικές ώρες. Μετά το διάστημα αυτό ο ασθενής γίνεται και πάλι ασυμπτωματικός μέχρι την επόμενη κένωση. Η κυκλική αυτή εμφάνιση του πόνου που συνοδεύει τις κενώσεις είναι χαρακτηριστική της ραγάδας.

• Αιμορραγία

Συνήθως πρόκειται για μικρή απώλεια αίματος ενώ πολύ σπάνια μπορεί να προκαλέσει αναιμία.

• Κνησμός ή φαγούρα

Είναι συνηθισμένο σύμπτωμα της ραγάδας και συνοδεύεται με έκκριμα βλέννας που μπορεί να λερώνει και το εσώρουχο.

Σε τι οφείλεται η ραγάδα του δακτυλίου;

Κύρια αιτία της πάθησης είναι:

• Ο τραυματισμός του πρωκτικού σωλήνα.

Αυτό μπορεί να συμβεί κατά την αποβολή σκληρών κοπράνων, όπως συμβαίνει σε παροδική ή χρόνια δυσκοιλιότητα. Ενώ το ίδιο μπορεί να συμβεί και μετά διαρροϊκές κενώσεις ή στην χρόνια λήψη καθαρτικών. Ο τραυματισμός του πρωκτικού σωλήνα μπορεί να είναι το αποτέλεσμα χειρουργικών επεμβάσεων της περιοχής, κακής επούλωσης χειρουργικών τραυμάτων ή ακόμα και άμεσου ή έμμεσου τραυματισμού του περινέου, όπως για παράδειγμα μπορεί να συμβεί στους ποδηλάτες ή τους ιππείς. Η συχνότερη εμφάνισή της ραγάδας στην 6η ώρα, οφείλεται στο ότι η ελλειπτική πορεία προς τα οπίσω των μυϊκών ινών του έξω σφιγκτήρα προκαλεί στην θέση αυτή σημείο μικρότερης αντίστασης, με συνέπεια τον ευκολότερο τραυματισμό του επιθηλίου.

• Η υπερτονία του πρωκτικού σφικτήρα και ειδικότερα του έσω σφικτήρα είναι κοινό μανομετρικό εύρημα στις χρόνιες ραγάδες.

Συνήθως πρόκειται για ψυχοσωματική εκδήλωση (συμπαθητικοτονία) και αφορά ανθρώπους που βρίσκονται σε κατάσταση ψυχικού ή και σωματικού stress. Σπανιότερα η υπερτονία του σφιγκτήρα είναι ιδιοπαθής, δεν σχετίζεται με την ψυχική διάθεση και παρουσιάζει διακυμάνσεις. Η υπερτονία του έσω σφιγκτήρα προκαλεί τοπική ισχαιμία με αποτέλεσμα μικροτραυματισμοί στο επιθήλιο του πρωκτικού δεν μπορούν να επουλωθούν και έτσι εξελίσσονται σε χρόνιες ραγάδες.

Ορισμένοι σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις μπορεί να προωθήσουν τη διάσπαση του ιστού με αποτέλεσμα μια σχισμή. Παραδείγματα σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων που μπορούν να επηρεάσουν την περιοχή είναι η σύφιλη, ο έρπης, τα χλαμύδια και ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων.

Άλλες αιτίες των ραγάδων του πρωκτού είναι:

τραύμα κατά τον τοκετό σε γυναίκες
η νόσος του Crohn
η ελκώδης κολίτιδα
η κακή χρήση της τουαλέτας σε μικρά παιδιά

Οξεία και χρόνια ραγάδα πρωκτού

• Οξεία ραγάδα

Είναι πρόσφατο σχίσιμο του πρωκτικού επιθηλίου, χωρίς σημεία ιστικής επούλωσης η οποία αιμορραγεί εύκολα κατά την ψηλάφηση.

• Χρόνια ραγάδα

Είναι χαρακτηριστική η ελκωτική μορφή της βλάβης με επηρμένα, οιδηματώδη χείλη και ρυπαρό ελκωτικό κρατήρα ο οποίος συνήθως καταλαμβάνεται από κοκκιώδη ιστό. Το εξωτερικό άκρο της ραγάδας (δηλαδή προς τον πρωκτό) ακολουθείται από τη «συνοδό αιμορροΐδα» (sentinel pile), ενώ στο έσω άκρο της η ραγάδα ακολουθείται, από την υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla).

Θεραπεία της ραγάδας του δακτυλίο;

Η αντιμετώπιση της πάθησης διακρίνεται στην συντηρητική θεραπεία η οποία περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή και αφορά κυρίως τις οξείες ραγάδες και την χειρουργική θεραπεία η οποία αφορά συνήθως της χρόνιες ραγάδες.

Συντηρητική θεραπεία.

Σχεδόν όλες οι οξείες ραγάδες και περίπου το 40% των χρόνιων ραγάδων αντιμετωπίζονται επιτυχώς με την χρήση συντηρητικών μέτρων που στοχεύουν στην μείωση του πόνου, την λύση του μυϊκού σπασμού του δακτυλίου και την αποτροπή περαιτέρω τραυματισμού του πρωκτoύ. Για τον σκοπό αυτό αντιμετωπίζεται η δυσκοιλιότητα με την χρήση υπακτικών φαρμάκων και δίαιτας πλούσιας σε υπόλειμμα. Η χρήση αλοιφών με ανιφλεγμονώδη δράση (υδροκορτιζόλη 1%) σε συνδυασμό με εφαρμογή τοπικού αναισθητικού έχει πολύ καλά αποτελέσματα στις οξείες ραγάδες, αν και η κατάχρηση αυτών αυξάνει την ευαισθησία του πρωκτοδέρματος. Έτσι συνιστάται παρακολούθηση και περιορισμένη χρήση για διάστημα μέχρι τρεις εβδομάδες. Η τοπική νιτρογλυκερίνη ή οι αναστολείς διαύλου ασβεστίου, βοηθούν. Η τοπική εφαρμογή με νιτρογλυκερίνη για να χαλαρώσει το σφιγκτήρα μυ, επιτρέποντας έτσι την επούλωση να προχωρήσει, και οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, με αλοιφή νιφεδιπίνης και τοπική διλτιαζέμη ή συνδυασμός με τοπική νιφεδιπίνη 0.3 %, λιδοκαΐνης 1,5% και διλτιαζέμη 2%. Μια συχνή παρενέργεια της αλοιφής νιτρογλυκερίνης είναι ο πονοκέφαλος, που προκαλείται από τη συστηματική απορρόφηση του φαρμάκου, η οποία περιορίζει την αποδοχή από τον ασθενή. Άλλα μέτρα περιλαμβάνουν τα θερμά λουτρά sitz, τα τοπικά αναισθητικά, η δίαιτα υψηλή σε φυτικές ίνες και τα υπακτικά.

Ειδικές κηραλοιφές

Το φυσικό κερί μέλισσας δημιουργεί μία προστατευτική μεμβράνη πάνω στην επιδερμίδα, η οποία την προστατεύει αποτελεσματικά απέναντι σε εξωτερικούς μολυσματικούς παράγοντες – επιτρέποντας της όμως ταυτόχρονα να “αναπνέει”. Διαθέτει αντιβακτηριακές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες ενώ ταυτόχρονα ενισχύει την ενυδάτωση, “κρατώντας” την φυσική υγρασία παγιδευμένη μέσα στην επιδερμίδα. Χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ραγάδων του πρωκτού. Τερματίζουν την αιμορραγία, μειώνουν τον πόνο, “σβήνουν” τις ραγάδες και αναπλάθουν την επιδερμίδα. Οι κηραλοιφές περιέχουν και άλλα συστατικά, όπως σησαμέλαιο το οποίο είναι γνωστό για τις ενυδατικές ιδιότητες του που είναι πλούσιο σε βιταμίνη Ε η οποία παρουσιάζει αναπλαστική δράση και λεκιθίνη η οποία θεωρείται ισχυρός παράγοντας ενυδάτωσης, λάδι καλέντουλας το οποίο καταπραϋνει την επιδερμίδα και είναι γνωστό για την χρησιμότητα του στην καταπολέμηση ερεθισμών και δερματοπαθειών ή ελαιόλαδο το οποίο είναι αντιοξειδωτικό και αντιφλεγμονώδες και αυξάνει την ελαστικότητα των αιμοφόρων αγγείων και έτσι μειώνει τις τοπικές φλεγμονές, έλαιο ελίχρυσου το οποίο είναι γνωστό για τις επουλωτικές ιδιότητες του και για τη συνεισφορά του στην αντιμετώπιση των μόλύνσεων, έλαιο τεϊόδεντρου το οποίο είναι αιμοστατικό και βοηθά στην συστολή των αγγείων (με αποτέλεσμα να σταματά η αιμορραγία), αιθέριο έλαιο γωλθέρια το οποίο θεωρείται αναισθητικό, αναλγητικό και παυσίπονο και βούτυρο καριτέ η χρήση του οποίου αυξάνει την ελαστικότητα της επιδερμίδας και το οποίο παρουσιάζει ισχυρή αντιοξειδωτική δράση (ενισχύοντας έτσι την “άμυνα” της επιδερμίδας έναντι εξωτερικών μολυσματικών παραγόντων).

Botox

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία η Botulinum-A toxin. Πρόκειται για την τοξίνη του μικροβίου της Αλλαντιάσεως η οποία εφαρμόζεται ευρέως στην αισθητική δερματολογία. Στην μέθοδο αυτή γίνεται ένεση της τοξίνης στον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, επιτυγχάνοντας έτσι μια παρατεταμένη αλλά αναστρέψιμη παράλυση του μυός, η οποία διαρκεί για περίπου δύο με τρεις μήνες δίνοντας ικανό χρόνο για την επούλωση της ραγάδας. Η μέθοδος αυτή, η οποία ονομάζεται και μέθοδος της χημικής σφιγκτηροτομής είναι τελείως ακίνδυνη, ενώ τα ποσοστά επιτυχούς θεραπείας ανέρχονται στο 90% πλησιάζοντας τα αντίστοιχα ποσοστά επιτυχίας της χειρουργικής θεραπείας. Συνήθως χρειάζονται δύο συνεδρίες με έγχυση 20-25 i.u. τοξίνης ανά συνεδρία.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται, κυρίως, σε χρόνιες ραγάδες, ιδιαίτερα όταν διαπιστωθεί δερματικό ράκος, υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla) και ίνες του έσω σφικτήρα στην βάση της ραγάδας. Επίσης, ενδείκνυται σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής ακόμα και σε οξείες ραγάδες.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις, γενικά, προορίζονται για άτομα με ραγάδες που παρά τη συντηρητική θεραπεία για τρεις μήνες δεν έχουν επουλωθεί. Δεν είναι η πρώτη επιλογή στην αγωγή.

Η κύρια ανησυχία με την χειρουργική επέμβαση είναι η ανάπτυξη ακράτειας κοπράνων, με ανικανότητα ελέγχου των αερίων, ήπια ακράτεια κοπράνων σε ποσοστό έως 45 τοις εκατό των ασθενών. Ωστόσο, η ακράτεια είναι σπάνια μόνιμη και είναι συνήθως ήπια.

Οι συνήθεις χειρουργικές μέθοδοι είναι οι ακόλουθες:

• Διαστολή δακτυλίου.

Η διαστολή του δακτυλίου κατά Peter Lord είναι μέθοδος απλή και αποτελεσματική. Προκειμένου η διαστολή να είναι ελεγχόμενη εκτελείται με την χρήση ειδικού μπαλονιού διαστολέα (Hydropneumatic anal dilatation-HAD). Η μέθοδος αυτή απαλλάσσει από τον πόνο και θεραπεύει την ραγάδα αν και τα ποσοστά υποτροπής ποικίλουν από 2-57%. Επίσης όπως φαίνεται στην διαπρωκτική με υπερήχους απεικόνιση των σφιγκτήρων, η διαστολή επιφέρει άναρχη διάσπαση και ρήξη των ινών του έσω σφιγκτήρα η οποία είναι δυνατόν να επηρεάσει την λειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

• Πλάγια έσω σφιγκτηροτομή.

Διακρίνεται σε ανοικτή και κλειστή μέθοδο. Ο έσω σφιγκτήρας διατέμνεται πλάγια στο κατώτερο 1/3 του. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται πλήρης επούλωση της χρόνιας ραγάδας και μείωση του τόνου το σφιγκτήρα χωρίς διαταραχή της σφιγκτηριακής λειτουργίας. Επικρατούσα μέθοδος είναι η κλειστή πλάγια σφιγκτηροτομή κατά την οποία δεν διατέμνεται ο βλεννογόνος του ορθού.

Πρόληψη των ραγάδων πρωκτού

Αποφυγή πίεσης στην αφόδευση, αντιμετώπιση και πρόληψη της δυσκοιλιότητας με κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε φυτικές ίνες, αρκετό νερό, περιστασιακή χρήση μαλακτικών των κοπράνων, και αποφυγή τροφών που προκαλούν δυσκοιλιότητα κι έγκαιρη θεραπεία της διάρροιας.

Προσεκτική υγιεινή μετά την αφόδευση, μαλακό χαρτί τουαλέτας και καθαρισμός με νερό.

Χρήση λιπαντικής αλοιφής (η αλοιφή για τις αιμορροϊδες αντενδείκνυται, διότι προκαλεί μείωση στην ροή του αίματος, η οποία εμποδίζει την επούλωση.)

Στα βρέφη, η συχνή αλλαγή της πάνας μπορεί να αποτρέψει τις ραγάδες του πρωκτού. Καθώς η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι μια αιτία, βεβαιωθείτε ότι το βρέφος πίνει αρκετά υγρά. Σε βρέφη, μόλις συμβεί ραγάδα, αντιμετωπίζοντας τα βαθύτερα αίτια είναι αρκετό για να εξασφαλιστεί η επούλωση.