Ο ασθενής με δύσπνοια στα επείγοντα

1 Νοεμβρίου 2014

Αντιμετωπίζοντας τη δύσπνοια στο τμήμα επειγόντων περιστατικών

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Δύσπνοια είναι η αναπνευστική δυσχέρεια με ρυθμό αναπνοής RR >25/min και SpO2 < 93%. Δύσπνοια είναι η αίσθηση αδυναμίας για άνετη αναπνοή και είναι υποκειμενικό αίσθημα και χρησιμοποιούνται διάφοροι όροι, όπως δυσκολία στην αναπνοή, δίψα για αέρα και κοντή αναπνοή, καθώς και εργώδης αναπνοή.

Τύποι αναπνοής είναι η εύπνοια, η άπνοια, η ταχύπνοια, η βραδύπνοια, η υπέρπνοια και η ορθόπνοια

Η δύσπνοια μπορεί να αφορά την εισπνοή (εισπνευστική δύσπνοια) ή την εκπνοή (εκπνευστική δύσπνοια), αλλά μπορεί να υπάρχει και στις δύο φάσεις της αναπνοής.

Παθοφυσιολογία της αναπνοής

Η ομοιόσταση του οργανισμού ρυθμίζεται από τα αέρια αίματος (PaO2, PaCO2) και την οξεοβασική ισορροπία

Η δύσπνoια είναι μια σύνθετη διεργασία που εμπλέκονται διάφοροι μηχανισμοί:

Οι μηχανο-υποδοχείς (ανώτερο αναπνευστικό, αεραγωγοί, πνεύμονες, θωρακικό τοίχωμα)
Οι χημειο-υποδοχείς (καρωτιδικό σωμάτιο, μυελός)
Ψυχογενή αίτια

Αίτια της δύσπνοιας

ΧΑΠ – Βρογχικό Άσθμα
Πνευμονία
Πνευμοθώρακας
Πνευμονική Εμβολή
Τραύμα
Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο
Πνευμονικό Οίδημα
Ενδοκρινολογική εκτροπή (κετοξέωση)
Αιματολογικά νοσήματα (αναιμία)
Ψυχιατρικά νοσήματα (κρίση πανικού – υστερία)
Διάταση κοιλιάς
Νευρολογικά νοσήματα (νευρομυϊκά, ΑΕΕ)
Τοξικολογικά

Επιδημιολογία δύσπνοιας:

Το 3,5 % των ασθενών στα επείγοντα προσέρχεται με κύριο ενόχλημα τη δύσπνοια, ενώ το 7,6% αναφέρει σχετικά ενοχλήματα (βήχα, ενόχλημα στο θώρακα)

Συχνότερα αίτια της δύσπνοιας των ασθενών που προσέρχονται στα επείγοντα είναι:

Απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας
Πνευμονία
Παρόξυνση ΧΑΠ
Πνευμονική εμβολή
Παρόξυνση άσθματος

Πρέπει να γίνει άμεση αξιολόγηση της βαρύτητας της δύσπνοιας

Αξιολόγηση της βαρύτητας της δύσπνοιας

Αν υπάρχει άμεσος κίνδυνος γίνεται άμεση λήψη ιστορικού και προσπάθεια γρήγορης διάγνωσης.

Σε άμεσο κίνδυνο γίνεται πρώτα υποστήριξη και μετά εκτίμηση για:

Βατότητα αεραγωγών (αποκατάσταση, διασωλήνωση;)
FiO2 (προσοχή στη ΧΑΠ)
Μηχανική υποστήριξη (επεμβατική ή μη)
Θωρακικός σωλήνας (πνευμοθώρακας, πλευριτική συλλογή)
Ενδοαγγειακός όγκος (υγρά, Hct)
LVEF – HR (ινότροπα, αντιστηθαγχικά)
Πόνος (αναλγησία)
Πυρετός, πυώδεις εκκρίσεις (αντιβιοτικά)

Εκτίμηση της κλινικής εικόνας της δύσπνοιας

Όψη πάσχοντος
Επίπεδο συνείδησης
Ταχύπνοια (RR>25)
SpO2< 93%
Ακροαστική εικόνα (εισπνοή, εκπνοή, σιγή)
Εργώδης αναπνοή-χρήση επικουρικών μυών
Παρεκτόπιση τραχείας
Stridor (εισπνευστικός συριγμός)
Καθιστή θέση (ορθόπνοια)
Ταχυκαρδία – βραδυκαρδία
Παράδοξος σφυγμός
Εφίδρωση

Διαφορική Διάγνωση της δύσπνοιας

¨Το βρίσκεις αν το σκεφτείς¨

Η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη, υπάρχουν πολλά αίτια, συνδυασμοί καταστάσεων, απαιτεί εμπειρία, απαιτεί θεωρητική κατάρτιση και υποδομές και μέσα.

-Ανώτερο αναπνευστικό

Εξωθωρακική μοίρα: εισπνευστική δύσπνοια, (αρχικά -> κόπωση -> κατάρριψη)
Ξένο σώμα: τροφή, χάπι, κλπ (παιδιά, υπερήλικες, ΚΝΣ)
Αγγειοοίδημα: (χείλη, γλώσσα, στοματική κοιλότητα, +/- δερματικό ερύθημα (NSAD, ACE inhibitors, κλπ)
Αναφυλαξία: τροφές, φάρμακα, δήγματα, κλπ
Λοίμωξη: επιγλωττίτιδα, αμυγδαλίτιδα, απόστημα
Χωροκατακτιτική εξεργασία (κακοήθεια)
Τραύμα (κάκωση, αιμορραγία)

-Πνευμονική εμβολή

Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων
Πρόσφατο χειρουργείο ή τραύμα
Ακινησία
Εγκυμοσύνη
Κακοήθεια
Αντισυλληπτικά (κάπνισμα)
Σύνδρομο υπερπηκτικότητας
Χωρίς προδιάθεση

-Αποφρακτικά νοσήματα

ΧΑΠ:

Λοίμωξη (ιογενής – μικροβιακή)
Πνευμονική εμβολή (υποψία όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία, 25% των παροξύνσεων)

Άσθμα:

Λοιμώξεις
Αλλεργιογόνα και άλλοι εκλυτικοί παράγοντες (εποχή, περιβάλλον κλπ)
Χρήση επικουρικών μυών, δυσκολία στην ομιλία, έντονη εφίδρωση, ανησυχία, κόπωση, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, κυάνωση

-Πνευμοθώρακας

Πνευμομεσοθωράκιο
Αυτόματος

Προδιαθεσικοί παράγοντες
Κληρονομικό ιστορικό
ΧΑΠ
Κάπνισμα
Κυστική ίνωση
Σύνδρομο Marfan
Πνευμονική λοίμωξη

Τραυματικός

-Άλλα αίτια δύσπνοιας

Λοίμωξη

Βρογχιολίτιδα
Πνευμονία

ARDS

Λοίμωξη
Σήψη
Shock
Εισπνοή τοξικών παραγόντων
Εισρόφηση
Τραύμα
Πολυμετάγγιση

Άμεση πνευμονική κάκωση – θλάση
Πνευμονική αιμορραγία

-Καρδιακά αίτια δύσπνοιας

Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ACS
Οξεία απορύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας ADHF
Υπερφόρτωση υγρών
Συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία
Βαλβιδοπάθεια
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια HOCM
Υπερτασική κρίση
Αρρυθμία
Επιπωματισμός
Καρδιομυοπάθεια CMP

Σημεία:

Ταχύπνοια
Τρίζοντες
Διόγκωση σφαγίτιδων
S3, S4 στην ακρόαση

Η οξεία απορρύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας (ADHF) είναι το συχνότερο αίτιο οξείας δύσπνοιας για την ηλικία >65 ετών

Καρδιακή κάμψη υψηλής παροχής (CO):

Αναιμία

Εγκυμοσύνη

Θυρεοτοξίκωση

Έλλειψη θειαμίνης

Καρδιομυοπάθεια:

Ιογενής

Ισχαιμική (ICM)

Υπέρταση

Κατάχρηση αλκοόλ

Κοκαΐνη – αμφεταμίνες

Αναβολικά στεροειδή

ΧΜΘ (ανθρακυκλίνες)

Συστηματική νόσος

Παχυσαρκία

Θυροειδοπάθεια

Εγκυμοσύνη

Γονιδιακή

Αρρυθμία:

Υπερκοιλιακή (μαρμαρυγή, πτερυγισμός, SVT)

Κοιλιακή (VT)

Διαταραχή αγωγιμότητας (2^ου, 3^ου βαθμού A-V block)

Βαλβιδοπάθεια:

Σοβαρή AVS

Σοβαρή MVI

Οξεία ρήξη τενόντιας χορδής MV

Επιπωματισμός:

Τραύμα

Κακοήθεια

Ουραιμία

Φάρμακα

Λοίμωξη

Αυτοάνοσο νόσημα – Dressler

-Νευρολογικά αίτια δύσπνοιας

ΑΕΕ:

Εισρόφηση (χημική πνευμονίτιδα)
Μικροβιακή πνευμονία
Νευρογενές πνευμονικό οίδημα
Άρρυθμη αναπνοή,
Άπνοια

Νευρομυϊκά νοσήματα:

Σκλήρυνση κατά πλάκας (MS)
Σύνδρομο Guillain-Barre
Μυασθένεια Gravis
Πλαγία αμυοτροφική σκλήρυνση (ALS)

-Τοξικά-Μεταβολικά αίτια δύσπνοιας

Οργανοφωσφορικά (εντομοκτόνα, παρασιτοκτόνα)

Αύξηση βρογχικών εκκρίσεων
Βρογχόσπασμος

Παράγωγα πετρελαίου
Paraquat (ζιζανιοκτόνο)
Σαλικυλικά:

Υπεραερισμός -> αναπνευστική αλκάλωση -> μεταβολική οξέωση+/-ΟΠΟ

Πυρετός

Εμβοές

Ίλιγγος

Έμετος

Διαταραχές επιπέδου συνείδησης

CO:

Ταχύπνοια

Οξύ Πνευμονικό Οίδημα

Κεφαλαλγία

Θωρακικό ενόχλημα

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης

Μεταβολική οξέωση από τοξίνες:

Μεθανόλη (ξυλόπνευμα)

Αιθυλέν-γλυκόλη (αντιψυκτικό)

Διαβητική κετοξέωση:

Υπέρπνοια (Kusshmaul) (αντιρρόπηση)

Πολυουρία-πολυδιψία

Υπεραερισμός

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης

Κοιλιακά άλγη

Σήψη:

Ταχύπνοια-κόπωση-γαλακτική οξέωση (αντιρρόπηση)

Αναιμία:

Αιμορραγία, αιμόλυση

Οξύ Θωρακικό Σύνδρομο:

Δρεπανοκυτταρική αναιμία, θωρακικός πόνος, δύσπνοια, πυρετός, Α/α θώρακος με διηθήματα

Διάφορα αίτια δύσπνοιας

Καρκίνος Πνεύμονα:

Πίεση-Απόφραξη αεραγωγών (ατελεκτασία, πνευμονία, καταστροφή παρεγχύματος, σύνδρομο άνω κοίλης)
Λεμφική διασπορά
Καρκινικά έμβολα
Πνευμοθώρακας
Πλευριτική συλλογή
Περικαδιακή συμμετοχή

Πλευριτική συλλογή

Ενδοκοιλιακά προβλήματα

Εγκυμοσύνη:

Αύξηση του VE
Μείωση FRC
Μείωση Hct
Άνωση διαφράγματος

Παχυσαρκία

Κρίση πανικού- υστερία:

Διάγνωση εξ αποκλεισμού (εισπνοές μέσα από χάρινη σακούλα)

Ιστορικό σε δύσπνοια

Εξαιρετικά σημαντικό

Δυσκολία στη λήψη, κατάσταση ασθενούς

Αξιοποίηση όλων των ατόμων που μπορεί να γνωρίζουν

Πρόσφατο ιστορικό:

Πρόδρομα συμπτώματα

Συνθήκες κάτω από τις οποίες εκδηλώθηκε το πρόβλημα

Καταστάσεις που προηγήθηκαν

Απώτερο ιστορικό:

Χρόνια νοσήματα

Συμμόρφωση με φαρμακευτική αγωγή-οδηγίες

Χρόνος εγκατάστασης της δύσπνοιας

Βαρύτητα, κλίμακες ταξινόμησης δύσπνοιας:

Borg Scale (0 – 10)

MMRC – BODE index (ΧΑΠ)

ΝΥΗΑ (Ι – ΙV)

Θωρακικός πόνος

Τραύμα

Πυρετός

Παροξυσμική Νυκτερινή Δύσπνοια (ADHF)

Αιμόπτυση

Βήχας – απόχρεμψη

Φάρμακα – ουσίες

Κάπνισμα

Ψυχιατρικές καταστάσεις

Κλινικά σημεία επικινδυνότητας της δύσπνοιας

Άμεσο screening, αναζήτηση σημείων κλινικής βαρύτητας

Σημεία επικείμενης αναπνευστικής ανακοπής:

Καταστολή επιπέδου συνείδησης
Κόπωση αναπνευστικών μυών
Κυάνωση

Σημεία σοβαρής αναπνευστικής δυσχέρειας:

Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών
Διακεκομμένη ομιλία
Αδυναμία κατάκλισης
Έντονη εφίδρωση, κολλώδες δέρμα
Διέγερση, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης

Χρήση επικουρικών μυών

Άσθμα

ΧΑΠ

Ξένο σώμα

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Μαζική πνευμονική εμβολή

Πνευμονικό οίδημα

Έντονη εφίδρωση

Έντονη διέγερση του συμπαθητικού σε συνδυασμό με σοβαρή νόσο:

Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

Οξύ πνευμονικό οίδημα

Status asthmaticus

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης

Διέγερση ή ληθαργικότητα:

Υποξυγοναιμία

Υπερκαπνία

Φάρμακα

Τοξίνες

Υπογλυκαιμία

Σήψη

Κλινική αξιολόγηση

1. Αξιολόγηση κινδύνου

2. Υποστήριξη

3. Διάγνωση:

RR: η συχνότητα αναπνοών δεν είναι πάντα αντίστοιχη της βαρύτητας της υποκείμενης κατάστασης

Οξυμετρία: Οι τιμές μπορεί να είναι αναξιόπιστες κάτω από συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις (υποθερμία, shock, δηλητηρίαση από CO, μεθαιμοσφαιριναιμία)

Φυσιολογικές τιμές > 95%
Παχύσαρκοι, βαρείς καπνιστές 92-95%
Χρόνια νοσήματα, τιμές αναφοράς < 90%, αξιολόγηση μεταβολής

Αναπνευστικό

Παθολογική ακροαστική εικόνα:

Stridor (εισπνευστικός συριγμός) = απόφραξη αεραγωγού

1. εισπνοή: οροφάρυγγας, εξωθωρακική μοίρα τραχείας, ενεργοποίηση εισπνευστικών βοηθητικών μυών

2. εκπνοή +/- εισπνοή: ενδοθωρακική μοίρα τραχείας, ενεργοποίηση εκπνευστικών +/- εισπνευστικών μυών

Συριγμός: απόφραξη κάτω από την τραχεία, γενικευμένος ή εντοπισμένος

Τρίζοντες: υγρό στις κυψελίδες, γενικευμένοι ή εντοπισμένοι

Μείωση Αναπνευστικού Ψυθιρίσματος: σοβαρή απόφραξη, περιορισμός (+ υποδυναμικού τύπου), γενικευμένη ή εντοπισμένη

Κυκλοφορικό

Δύσπνοια + Υπόταση = επικίνδυνος συνδυασμός

Διαταραχή ρυθμού: αιτία ή συνέπεια του προβλήματος

S3=συστολική δυσλειτουργία της AK (ADHF-Acute decompensated heart failure-οξεία μη αντιρροπύμενη καρδιακή ανεπάρκεια)

S4= το ίδιο σε srtain της ΑΚ (AVS-Aortic valve stenosis- στένωση αορτικής βαλβίδας, HOCM-Υπερτορφική μυοκαρδιοπάθεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, οξεία ανεπάρκεοα μιτροειδούς)

Διόγκωση σφαγίτιδων: ADHF, επιπωματισμός (ηπατοσφαγιτιδικό σημείο)

Παράδοξος σφυγμός = κάμψη της ΔΚ (σοβαρή κρίση ΒΑ, Μαζική ΠΕ, περιοριστική παθολογία περικαρδίου) Εισπνοή -> μείωση της διατοιχωματικής πίεσης στην ΔΚ -> αυξημένη πλήρωση ΔΚ -> πρόπτωση ΜΚΔ αριστερά -> μείωση προφορτίου ΑΚ -> πτώση της συστολικής πίεσης στην εισπνοή (μεταβολή ΑΠ > 10mmHg, όχι sine qua non συνθήκη)

Περιφερικά οιδήματα = ADHF

Βοηθητικές εξετάσεις για τη διάγνωση δύσπνοιας

Οι διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να παραγγέλλονται με βάση το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης

Τυχαίες εξετάσεις χωρίς την λογική της διαφορικής διάγνωσης μπορεί να παραπλανήσουν και να καθυστερήσουν την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας

Η συστηματική χρήση περισσότερων εξετάσεων για την διερεύνηση της δύσπνοιας, δεν βελτιώνει την πιθανότητα διάγνωσης περισσότερο από την σωστή κλινική εκτίμηση και την εστιασμένη προσέγγιση

-Ακτινογραφία Θώρακα

Ρουτίνα

Προσοχή:

ADHF: καθυστέρηση, 20% μη διαγνωστική

Πνευμονία: αν πρώιμα, σε υπογκαιμία, -> μη διαγνωστική

Πνευμοθώρακας: λήψη σε εκπνοή, αν υπό τάση με χαρακτηριστική κλινική εικόνα -> πρώτα παρέμβαση

ΧΑΠ – Άσθμα: air trapping (παγίδευση αέρα). Σε μέτριας βαρύτητας έξαρση, συχνά φτωχά ευρήματα

-Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Αρρυθμία

Ισχαιμία: ST αλλαγή

Προσοχή, σε ΟΕΜ, το αρχικό ΗΚΓ στα ΤΕΠ είναι:

0% αρνητικό
33% θετικό

Πνευμονική εμβολή: strain Δεξιάς κοιλίας

Περικαρδιακή συλλογή: χαμηλά δυναμικά, ηλεκτρικές εναλλαγές (προσοχή σε εμφύσημα, πνευμοθώρακα)

Αν υπάρχει προηγούμενο ΗΚΓ, συγκριτική εκτίμηση

-Καρδιακοί βιολογικοί δείκτες

Τροπονίνη, CPK-MB

Υποστηρίζουν την διάγνωση του ACS-Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο

Προσοχή, αρχικά συχνά αρνητικοί

Διαδοχικές μετρήσεις -> καθυστέρηση

Όχι απόλυτη ειδικότητα, αυξημένοι σε:

ΠΕ

Σήψη

Περικαρδίτιδα

Μυοκαρδίτιδα

Λήψη κουμαρινικών

Νεφρική ανεπάρκεια

Η μέτρηση επηρεάζεται από μονοκλωνικά Ab (αντισώματα, και το ρευματοειδή παράγοντα RF)

BNP, NT pro-BNP (Prohormone brain natriuretic peptide, N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide (NT-proBNP)

BNP:

De novo σύνθεση

Ασταθέστερο μόριο

Βιολογική δράση

BNP, NT pro-BNP:

Η αύξηση όγκου ή πίεσης έχει σαν αποτέλεσμα αύξηση της παραγωγής του

Φυσιολογικά παράγεται στους υγιείς κόλπους

Σε καρδιακή ανεπάρκεια μεταφέρεται η παραγωγή στις κοιλίες

Σημαντική αύξηση των BNP, NT pro-BNP αν η αύξηση > 30% από την φυσιολογική τιμή σε καρδιακή ανεπάρκεια

Καλή πρόγνωση αν τιμή εξόδου των BNP, NT pro-BNP είναι μικρότερη της τιμής εισαγωγής

Ισχυροί ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες νοσηρότητας-θνητότητας σε ADHF, PE, ACS

D-Dimer

Υποψία Πνευμονικής Εμβολής

Όχι παθογνωμονικό

Αυξάνει σε:

Σήψη

Κακοήθεια

Πρόσφατο χειρουργείο

Τραύμα

Μεγάλη Ηλικία

Εγκυμοσύνη

Αέρια αίματος

Αρτηριακό:

Περιορισμένη αξία στη διάγνωση της οξείας δύσπνοιας

Οξυμετρία (άμεση, εύκολη)

Φλεβικό:

PCO2

PH

BE – Διττανθρακικά

Γαλακτικό

End Tidal CO2-Τελοεκπνευστικό διοξείδιο

Οξεία δύσπνοια + υπέρπνοια

Χαμηλό PCO2 = αρχική φάση

Φυσιολογικό ή αυξημένο PCO2 = προάγγελος αναπνευστικού arrest

Καπνογραφία

Δυναμική καταγραφή

Άμεση αξιολόγηση θεραπευτικού αποτελέσματος, πρόγνωσης

Υπερηχογράφημα

Bedside (πρέπει να υπάρχει δυνατότητα το υπερηχοχράφημα να γίνεται δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς)

Διαφορική διάγνωση αναπνευστικής-καρδιακής δύσπνοιας

Καρδιά:

LVEF, RVEF
Tamponade

Θώρακας

Πνευμοθώρακας
Πλευριτική συλλογή
Πνευμονία

Κάτω κοίλη φλέβα

collapsibility<50% -> Οξεία Κρδιακή Ανεπάρκεια

CT Θώρακος

Μπορεί να διαγνώσει πολλά προβλήματα

Συχνά μπορούν να διαγνωστούν χωρίς την CT

Μειονεκτήματα:

Δεν είναι απλή (διαθεσιμότητα, μεταφορά, χρόνος)

Παρενέργειες από το σκιαγραφικό (ΟΝΑ, αλλεργία)

Προτιμότερη από V/Q scan

Σε επιλεγμένα περιστατικά

Λειτουργικές δοκιμασίες αναπνευστικού

PEFR:

Χρήσιμο για την διάκριση αναπνευστικών – καρδιακών αιτίων.

Εκτίμηση του βαθμού βρογχοστένωσης

Σοβαρή όταν μειώνεται στο 50% από το standar (αν είναι γνωστό)

Αν < 25% -> υπερκαπνία

PFTs:

Bedside

Απόφραξη

Περιορισμός

Μεικτό σύνδρομο

NIF:

Περιοριστικού -Υποδυναμικού τύπου παθολογία

Αν NIF < 30cm H2O ή FVC <20ml/kg, εισαγωγή στην ΜΕΘ

Επείγουσα αντιμετώπιση σε δύσπνοια

Σε επείγουσες καταστάσεις η προσπάθεια υποστήριξης-θεραπείας και διάγνωσης, ξεκινάει ταυτόχρονα.

Αρχικές παρεμβάσεις:

Χορήγηση Ο2

Επείγουσα εξέταση για εκτίμηση άμεσα ανατασσόμενων αιτίων:

Εκτίμηση αεραγωγού (υλικό που εμποδίζει τον αερισμό)

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Επιπωματισμός

Ενδοφλέβιος καθετήρας – εργαστηριακά

Οξυμετρία

Στις επείγουσες καταστάσεις, η ταυτόχρονη με την προσπάθεια διάγνωσης εφαρμογή θεραπείας, πολλές φορές ευνοεί την διάγνωση (εκ του αποτελέσματος)

Παραδείγματα:

Η σημαντική βελτίωση μετά από χορήγηση βρογχοδιαστολής δηλώνει βρογχόσπασμο

Η άμεση βελτίωση της οξυγόνωσης και της δύσπνοιας μετά από χορήγηση χαμηλής ροής Ο2, δηλώνει διαταραχή V/Q

Η άμεση ανταπόκριση στη διουρητική θεραπεία, δηλώνει καρδιακή κάμψη

Οξυγονοθεραπεία

Το Ο2 χορηγείται για την διόρθωση της υποξυγοναιμίας και όχι της δύσπνοιας

Το Ο2 είναι ισχυρό και άμεσα διαθέσιμο βοήθημα για όλες τις περιπτώσεις που το SpΟ2 είναι χαμηλό ασχέτως της υποκείμενης αιτίας

Μέτρια δύσπνοια με οριακό SpO2 σε FiO2 21%: είναι αρκετά 2 lt/min με ρινική κάνουλα

Σε σοβαρή δύσπνοια και χαμηλό SpO2: το FiO2 μπορεί να φτάσει σε 100% με μάσκα Venturi (πραγματικό 85%)

Στη ΧΑΠ το FiO2 μπορεί να είναι τόσο ψηλό, όσο χρειάζεται για να έχουμε SpO2 > του 90% (επιθυμητό 90-94%), άσχετα από την άνοδο του PaCO2 και την καταστολή της αναπνοής. Εφαρμόζεται πριν την απόφαση για μηχανική υποστήριξη

Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής

Η απόφαση για εφαρμογή μηχανικής αναπνοής (επεμβατική ή μη), βασίζεται στην αξιολόγηση της κλινικής εικόνας και όχι των εργαστηριακών ευρημάτων

Η μηχανική αναπνοή:

Βελτιώνει τον κυψελιδικό αερισμό

Μειώνει το έργο της αναπνοής

Επιστρατεύει τις κυψελίδες (recruitment)

Βελτιώνει την αιμοδυναμική κατάσταση

Μη επεμβατικός αερισμός (NIV)

C-PAP
BiPAP
Συνήθως εφαρμόζεται πριν την διασωλήνωση
Καλλίτερα αποτελέσματα σε COPD-XAΠ, ADHF-Οξεία απορύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας
Λιγότερο καλά σε σοβαρή οξεία παρόξυνση Άσθματος και καταστάσεις που δεν ανταποκρίνονται γρήγορα στην θεραπεία (ARDS, πνευμονία)

Διακίνηση του ασθενούς από τοΤΕΠ

Εξαρτάται από:

Κλινική κατάσταση

Αρχική διάγνωση

Εκτίμηση κινδύνου

ΜΕΘ-ΜΑΦ:

Ασθενείς με σοβαρή νόσο και κίνδυνο για οξεία επιδείνωση, που έχουν ανάγκη στενής παρακολούθησης

Εισαγωγή σε κλινική:

Ασθενείς με πιο ελαφριά κλινική κατάσταση που δεν ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στην εφαρμοσθείσα θεραπεία

Εξιτήριο:

Σταθεροί ασθενείς στους οποίους η διερεύνηση απέκλεισε σοβαρή νόσο και είναι χαμηλού ρίσκου για σοβαρή επιπλοκή

Πρέπει να έχουν: