Σταδιοποίηση στον καρκίνο

Οι διαδικασίες της σταδιοποίησης στον καρκίνο

Γράφει η 

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά 

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Ένα μεταλλαγμένο καρκινικό κύτταρο αρχίζει να μεγαλώνει τοπικά για να σχηματίσει έναν όγκο που αποτελείται από κακοήθη και στρωματικά κύτταρα και εξαπλώνεται σε γειτονικά και απομακρυσμένα όργανα μέσω των λεμφικών και αιμοφόρων αγγείων.

Το σχέδιο ανάπτυξης του καρκίνου εξαρτάται από το κύτταρο προέλευσης και από τον τύπο της μετάλλαξης και γι΄αυτό μπορεί άλλες φορές να μεγαλώνει αργά ενώ άλλες πιο γρήγορα. 

Οι διαδικασίες σταδιοποίησης και οι εξετάσεις γίνονται για να προσδιορίσουν την έκταση του καρκίνου στο σώμα.

Οι διαδικασίες σταδιοποίησης επικεντρώνονται στο μέγεθος του όγκου, στην εμπλοκή των λεμφαδένων και στις απομακρυσμένες μεταστάσεις. Το στάδιο που δείχνει το φορτίο της νόσου στο σώμα έχει άμεση σχέση με την πορεία της νόσου. Στις περισσότερες περιπτώσεις των κακοηθειών η θεραπεία στηρίζεται στη σταδιοποίηση για να υπάρχουν καλύτερα αποτελέσματα επιβίωσης και μικρότερη τοξικότητα. Η σταδιοποίηση, δηλαδή, γίνεται για να αποφευχθεί η υπερθεραπεία ή η υποθεραπεία.

Κλινική σταδιοποίηση

Πολλά διαφορετικά συστήματα κλινικής σταδιοποίησης υπάρχουν.

Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο είναι το ΤΝΜ σύστημα που βασίζεται σε 3 παραμέτρους: μέγεθος όγκου-Tumor size (T0-T4), βαθμός εμπλοκής των λεμφαδένων-Lymh node involvment (N0-N3) και παρουσία εκτεταμένων μεταστάσεων-distant Metastasis (Μ0-Μ1).

Στους περισσότερους τύπους καρκίνου χρησιμοποιείται το ΤΝΜ σύστημα. Άλλα συστήματα σταδιοποίησης χρησιμοποιούνται για καρκίνους του νευρικού συστήματος, τα λεμφώματα (Ann Arbor staging classification), τις λευχαιμίες, το πολλαπλούν μυέλωμα και τους γυναικολογικούς καρκίνους (International Federation of Gynegology and Obstetrics/FIGO stage).

TNM Clinical Classification

The following general definitions are used throughout: 

T – Primary Tumour 

TX. Primary tumour cannot be assessed 
T0. No evidence of primary tumour 
Tis. Carcinoma in situ 
T1, T2, T3, T4. Increasing size and/or local extent of the primary tumour 

N – Regional Lymph Nodes 

NX. Regional lymph nodes cannot be assessed 
N0. No regional lymph node metastasis 
N1. Regional lymph node metastasis 

M – Distant Metastasis 

MX. Distant metastasis cannot be assessed 
M0. No distant metastasis 
M1. Distant metastasis 

Οι κατηγορίες M1 and pM1 μπορούν περαιτέρω να χαρακτηριστούν:

Παθολογική σταδιοποίηση καρκίνου

Η παθολογική σταδιοποίηση είναι η μετά το χειρουργείο ιστοπαθολογική ταξινόμηση-pTNM που αποδεικνύει τη νόσο και τα ευρήματα συνδυάζονται με τα ευρήματα πριν το χειρουργείο, από την εικόνα της ασθένειας στο χειρουργείο και από τα ευρήματα από την κλινική εξέταση του ασθενούς.

Η παθολογική ταξινόμηση προσδιορίζεται:

• Στον πρωτοπαθή όγκο

pTX=ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να προσδιοριστεί,

pT0=δεν υπάρχει ιστολογική απόδειξη του πρωτοπαθούς όγκου,

pTis= καρκίνων in situ,

pT1-pT4=ανάλογα με το μέγεθος και την τοπική έκταση του πρωτοπαθούς όγκου

• Στους περιοχικούς λεμφαδένες

pNx=οι περιοχικοί λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν ιστολογικά,

pN0=δεν υπάρχουν μεταστάσεις στους περιοχικούς λεμφαδένες,

pN1-pN3=αυξανόμενη εμπλοκή των περιοχικών λεμφαδένων

• Απομακρυσμένη μετάσταση

pMX=δεν μπορεί να προσδιοριστεί το ενδεχόμενο απομακρυσμένης μετάστασης ιστολογικά,

pM0=δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις,

pM=υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις 

Η εκτίμηση των λεμφαδένων γίνεται είτε με την διαδικασία του φρουρού λεμφαδένα είτε με την ανεύρεση καρκινικών κυττάρων σε κάποιο λεμφαδένα.

Μοριακή σταδιοποίηση καρκίνου

Η χρήση του μοριακού προφίλ του όγκου βοηθά στη χρήση φαρμάκων που στοχευμένα θεραπεύουν τον όγκο κι αναγνωρίζονται μοριακοί παράγοντες (ογκογονίδια, ένζυμα) που σχετίζονται με την πρόγνωση και την τοξικότητα από τη θεραπεία. Σήμερα η μοριακή και κλινική σταδιοποίηση χρησιμοποιούνται για εξατομικευμένη θεραπεία, ώστε να αποφεύγεται η θεραπεία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για υποτροπή, για χρήση του σωστού φαρμάκου στον ασθενή σύμφωνα με το μοριακό και το φαρμακογενετικό προφίλ του όγκου του κάθε ασθενούς.

Διαδικασίες σταδιοποίησης ανάλογα με τον όγκο

Η φυσική εξέταση, ο απεικονιστικός έλεγχος, οι εργαστηριακές εξετάσεις, οι ενημερωτικές ιατρικές παθολογικές και χειρουργικές εκθέσεις δίνουν πληροφορίες για να προσδιοριστεί το στάδιο του όγκου.

• Η φυσική εξέταση δίνει πληροφορίες για την θέση και το μέγεθος του όγκου και για την πιθανή μετάσταση σε λεμφαδένες και άλλα όργανα.
• Ο απεικονιστικός έλεγχος, όπως ακτινογραφίες, υπέρηχοι, αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες ή το PET/CT SCAN δείχνουν την θέση, το μέγεθος και την εξάπλωση του όγκου.
• Οι παθολογοανατομικές ιατρικές εκθέσεις πρέπει να περιλαμβάνουν πληροφορίες γι το μέγεθος του όγκου, την εξάπλωση του όγκου σε γειτονικά όργανα και ιστούς, τον ιστολογικό τύπο και το grade του όγκου και τα χειρουργικά όρια του εγχειρητικού δείγματος (ελεύθερα, οριακά πάνω στα χειρουργικά όρια, διηθημένα).
• Οι χειρουργικές ιατρικές εκθέσεις θα πρέπει να περιγράφουν το μέγεθος του όγκου, παρατηρήσεις για την κατάσταση των λεμφαδένων και των γειτονικών οργάνων και την γνώμη των χειρουργών για την ριζικότητα της επέμβασης (αν έχει παραμείνει όγκος, το μέγεθος του όγκου που δεν έχει αφαιρεθεί και αν έχει γίνει διασπορά καρκινικών κυττάρων κατά το χειρουργείο).

Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου

Περιλαμβάνει μια ποικιλία όγκων, κυρίως πλακώδεις τύπους. Η φυσική εξέταση υποεκτιμά τις περιοχικές μεταστάσεις στους λεμφαδένες σε 30% των ασθενών. Μία CT αντίθεσης προσφέρει επιπρόσθετες πληροφορίες για τη διήθηση του όγκου. Η μαγνητική προσφέρει καλύτερη εικόνα α=για τους μαλακούς ιστούς, αλλά δεν είναι τόσο καλή στον προσδιορισμό της διήθησης των λεμφαδένων. Το PET/CT SCAN έχει ευαισθησία στη διήθηση των λεμφαδένων τουλάχιστον 90% και θεωρείται η εξέταση για σταδιοποίηση με τα καλύτερα αποτελέσματα.

Μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

Ο κύριος στόχος της σταδιοποίησης είναι η αναγνώριση των ασθενών με νόσο περιορισμένη στο ένα ημιθωράκιο, γιατί αυτοί οι ασθενείς, συνήθως, θεραπεύονται με συνδυασμένη ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία (περιορισμένη νόσος). Οι ασθενείς με εκτεταμένη νόσο θεραπεύονται με χημειοθεραπεία μόνο. Λόγω της μεγάλης μεταστατικότητας αυτού του καρκίνου απαιτούνται αξονική θώρακος, αξονικές κοιλιάς, εγκεφάλου ή μαγνητικές και ένα σπινθηρογράφημα οστών. Το PET/CT SCAN μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σταδιοποίηση, αλλά, δυστυχώς, δεν υπάρχουν πολλές μελέτες.

Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

Ακτινογραφία Face & Profile πρέπει να γίνεται αρχικά για προσδιορισμό της έκτασης της νόσου. Αξονικές θώρακος και κοιλιάς και σπινθηρογράφημα οστών γίνονται για να προσδιοριστεί το βάθος της τοπικής διήθησης του όγκου και να αποκλειστεί η μεταστατική νόσος. Γίνεται PET/CT SCAN για έλεγχο μεσοθωρακικής νόσου. Επιπλέον μπορεί να απαιτηθούν μεσοθωρακοσκόπηση, ενδοβρογχικός υπέρηχος, διοσοφαγικός υπέρηχος και βρογχοσκόπηση.

Καρκίνος του οισοφάγου

Η αξονικά θώρακος και άνω κοιλίας θα αναδείξει ασθενείς με τοπικοπεριοχικές ή απμακρυσμένες μεταστάσεις, αλλά δεν έχει ευαισθησία και δεν μπορεί να διαγνώσει την ακριβή έκταση της τοπικής νόσου κι έτσι χρησιμοποιείται διοισοφάγειο υπερηχογράφημα και είναι η εξέταση επιλογής. Η αξονική, επίσης, δεν μπορεί να διαγνώσει την μετάσταση στους λεμφαδένες στο κοιλιακό πλέγμα και τις περιταναϊκές μεταστάσεις. To PET/CT SCAN είναι πολύ καλή εξέταση και έχει μεγάλη ευαισθησία στην αναγνώριση απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ο συνδυασμός PET/CT SCAN και διοισοφάγειου υπέρηχου-EUS είναι οι πιο αποτελεσματικές εξετάσεις για την σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου.

Καρκίνος του στομάχου

Μια ακτινογραφία συνιστάται παρά την περιορισμένη ευαισθησία της για τη διάγνωση μεταστάσεων. Σε ασθενείς με ακτινογραφία ύποπτη ή αρνητική και συμπτώματα πνευμονικά γίνεται αξονική θώρακος. Σε περισσότερους από 30% των ασθενών η αξονική κοιλίας δεν βοηθάει στην εκτίμηση του πρωτοπαθούς όγκου και σε 35% των ασθενών δεν βοηθάει στον προσδιορισμό τυχόν μεταστάσεων στους λεμφαδένες. Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα-EUS είναι πιο κατάλληλο για τον προσδιορισμό του πρωτοπαθούς όγκου και ελέγχεται η ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες. Οι ασθενείς ακόμη και με όγκους με προχωρημένη τοπικοπεριοχική νόσο χειρουργούνται και γι΄αυτό δεν είναι ακριβώς απαραίτητο το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα πάντα για τη σταδιοποίηση.

Καρκίνος εντέρου

Γίνεται ακτινογραφία θώρακος πάντα για έλεγχο πνευμονικών μεταστάσεων. Η αξονική κοιλίας θα δώσει πληροφορίες για την ύπαρξη ηπατικών μεταστάσεων. Η ευαισθησία της αξονικής δεν είναι καλή για έλεγχο για μεταστάσεις σε λεμφαδένες και για έλεγχο της διατοιχωματικής διήθησης του όγκου, που είναι μεγάλης σημασίας στον καρκίνο του ορθού και γι΄αυτό σε αυτούς τους ασθενείς απαιτείται ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και μαγνητική με σκιαγραφικό για να καθοριστούν τα χειρουργικά όρια. Το PET/CT SCAN δίνει επιπρόσθετες πληροφορίες, όπως αν μπορεί να γίνει χειρουργική εξαίρεση σε πνευμονικές και ηπατικές μεταστάσεις.

Καρκίνος μαστού

Η κλινική εξέταση, η ψηφιακή μαστογραφία και ο υπέρηχος μαστών χρησιμοποιούνται για τοπικοπεριοχική σταδιοποίηση. Ο ρόλος της μαγνητικής είναι μεγάλος σε πολλές περιπτώσεις και το μόνο μειονέκτημα είναι ότι δεν έχει υψηλή ειδικότητα. Για ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ καρκίνο του μαστού ο κίνδυνος μετάστασης είναι μεγάλος και γι΄αυτό γίνεται σπινθηρογράφημα οστών, ακτινογραφία θώρακος και υπέρηχος ήπατος. Σε ασθενείς που βρίσκονται σε πιο πρώιμο στάδιο οι εξετάσεις αυτές πρέπει να γίνονται όταν υπάρχουν ύποπτα συμπτώματα. Οι οιστρογονικοί παι προγεστερινικοί υποδοχείς και το Her2 πρέπει να προσδιοριστούν στον ιστό του όγκου.

Καρκίνος προστάτη

Μία αξονική τομογραφία κοιλιάς και πυέλου δεν μπορεί με ακρίβεια να προσδιορίσει τυχόν εξωπροστατική νόσο, διήθηση των σπερματικών αγγείων και την εξάπλωση στους λεμφαδένες. Απλά προσδιορίζει το πεδίο θεραπείας σε περίπτωση που επιλεγεί ως θεραπεία η ακτινοβολία. Αν γίνει προστατεκτομή η διορθική μαγνητική δίνει πιο βάσιμες πληροφορίες για την εξωπροστατική νόσο, την διήθηση των σπερματικών αγγείων και την διήθηση των λεμφαδένων. Σε ασθενείς με Τ1 και Τ2 όγκους με Gleason score 6 ή μικρότερο και PSA χαμηλότερο από 10 ng/mL ο κίνδυνος για οστικές μεταστάσεις είναι μικρός και δεν απαιτείται σπινθηρογράφημα οστών. Σε περίπτωση θετικού σπινθηρογραφήματος οστών, οι απλές ακτινογραφίες των επίμαχων σημείων ή η αξονική και μαγνητική καλύτερα θα δείξει τις βλάβες.

Καρκίνος ουροδόχου κύστεως

Η κυστεοσκόπηση δίνει τη δυνατότητα να εκτιμηθεί η ενδοκυστική επέκταση του όγκου. Η ενδοφλέβια πυελογραφία έχει αντικατασταθεί από την αξονική. Στην πλειονότητα των ασθενών η αξονική ή η μαγνητική δίνει τις απαραίτητες πληροφορίες για την έκταση της εξωκυστικής νόσου. Πρέπει να γίνεται μια ακτινογραφία θώρακος πριν την εγχείρηση και σε ύποπτη ακτινογραφία να γίνεται αξονική θώρακος. Αν οι ασθενείς έχουν οστικούς πόνους θα πρέπει να εκτιμάται η αλκαλική φωσφατάση ορού και να γίνεται σπινθηρογράφημα οστών.

Καρκίνος νεφρού

Η έκταση της τοπικής ή περιοχικής νόσου μπορεί να προσδιοριστεί με αξονική. Ακτινογραφία θώρακος γίνεται πριν το χειρουργείο. Σε ασθενείς με πόνους στα οστά γίνεται ακτινογραφία θώρακος ή καλύτερα αξονική θώρακος.

Καρκίνος ενδομητρίου

Μία ακτινογραφία θώρακος γίνεται για να αποκλειστούν οι πνευμονικές μεταστάσεις. Η αξονική κοιλία δεν αναδεικνύει ικανοποιητικά το βάθος της νόσου, την παρουσία διηθημένων λεμφαδένων και την συμμετοχή του τραχήλου της μήτρας. Βέβαια δείχνει τις τυχόν ηπατικές μεταστάσεις και οι ασθενείς γλιτώνουν την λαπαροτομία για να γίνει η σταδιοποίηση. Η έκταση της τοπικοπεριοχικής νόσου εκτιμάται με τη χειρουργική σταδιοποίηση με την ριζική υστερεκτομή και την αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή. Οι ύποπτες ενδοπεριτοναϊΚές και οι οπισθοπεριτοναϊκές βλάβες  πρέπει να αφαιρεθούν χειρουργικά και αν υπάρχει περιτοναϊκό υγρό να σταλεί για κυτταρολογική εξέταση. Κατά την υστερεκτομή πρέπει να εκτιμηθεί το βάθος διήθησης του όγκου. Σε στάδιο Ι καρκίνο του ενδομητρίου η αφαίρεση των πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων ενδείκνυται μόνο όταν είναι διογκωμένοι. Εάν όγκος διηθεί τον τράχηλο της μήτρας ή τον ορογόνο τχιτώνα της μήτρας η αφαίρεση λεμφαδένων είναι επιτακτική.

Καρκίνος ωοθηκών

Σε περίπτωση όγκου πρωτοπαθούς στο γαστρεντερικό σύστημα, στους μαστούς, και στη μήτρα αυτοί πρέπει να εξαιρούνται γιατί μπορεί να κάνουν μετάσταση στις ωοθήκες. Η προεγχειρητική σταδιοποίηση, συνήθως, περιλαμβάνει φυσική εξέταση, αξονική κοιλιάς και ακτινογραφία θώρακος, Κατά την χειρουργική σταδιοποίηση όλα τα ενδοκοιλιακκά όργανα και οι επιφάνειες πρέπει να ψηλαφηθούν. Το επίπλου πρέπει να αφαιρεθεί. Σε απουσία υποψίας διήθησης των πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων γίνεται δειγματολογική εξαίρεση κάποιων για εκτίμηση τυχόν νόσου  μικροσκοπικού σταδίου ΙΙΙ.

Κακόηθες μελάνωμα

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στάδιο Ι/ΙΙ μελάνωμα ο κίνδυνος μετάστασης είναι χαμηλός. Μια ακτινογραφία θώρακος και LDH ορού γίνονται για αναφορά για σύγκριση μετέπειτα. Δεν απαιτούνται άλλες ακτινολογικές εξετάσεις. Σε ασθενείς με μελάνωμα πάχους πάνω από 1 mm βιοψία του φρουρού λεμφαδένα απαιτείται. Αν υπάρχει μετάσταση γίνεται περιοχική λεμφαδενεκτομή πλήρης. Σε ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΙΙ υπάρχει υψηλός κίνδυνος μετάστασης με αξονικές θώρακα και κοιλιάς

Νόσος Non-Hodgkin;s

Σε ασθενείς με Non-Hodgkin’s λέμφωμα η ιστοπαθολογική διάγνωση είναι πιο σημαντική από άλλους παράγοντες, όπως της ηλικία, την γενική κατάσταση και την σταδιοποίηση. Η σταδιοποίηση θα πρέπει να περιλαμβάνει τη φυσική εξέταση (αμυγδαλές, βάση γλώσσας, ρινοφάρυγγας, οφθαλμοί, τράχηλος, υπερκλείδιοι λεμφαδένες, μασχαλιαίοι λεμφαδένες, μηριαίοι και ιγνυακοί λεμφαδένες, συκώτι, σπλήνα, δέρμα και όρχεις). Αξονικές κεφαλής και τραχήλου,  θώρακα, κοιλιάς και πυέλου και οστεομυελική βιοψία πρέπει, επίσης, να γίνουν. Σε ρινοφαρυγγική εντόπιση πρέπει να γίνει μαγνητική για να αποκλειστεί η επέκταση στην εγκεφαλονωτιαία κυκλοφορία.

Νόσος Hodgkin’s

Η σταδιοποίηση πρέπει να περιλαμβάνει φυσική εξέταση των πιθανώς προσβεβλημένων σημείων. Αξονικές κεφαλής και τραχήλου,  θώρακα, κοιλιά και πυέλου και οστεομυελική βιοψία πρέπει, επίσης, να γίνουν. Τo PET/CT SCAN είναι η καλύτερη εξέταση για το λέμφωμα Hodgkin’s.

Να προτιμάτε τις φυσικές θεραπείες για τον καρκίνο, σύμφωνα με το Μοριακό Προφίλ του Όγκου

Η ζωή είναι πολύτιμη.

Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα  για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό.

Διαβάστε, επίσης,

Πρώιμη διάγνωση καρκίνου με PET-CT

Σταδιοποίηση των καρκινοειδών όγκων του γαστρεντερικού

Ποιότητα ζωής και καρκίνος

Η σωστή εκτίμηση των καρκινικών δεικτών

Ολόσωμη μαγνητική τομογραφία

Κλίμακες Σταδιοποίησης Ασθενούς

Ενδοσκοπική υπερηχογραφία

Σύγκριση ολοσωματικής MRI και ολοσωματικού PET/CT SCAN

Σταδιοποίηση καρκίνου του πνεύμονα

Σταδιοποίηση καρκίνου στομάχου

Προγνωστικοί παράγοντες στον καρκίνο

Που μπορεί να εφαρμοστεί το μοριακό προφίλ

Θεραπεία του καρκίνου εξατομικευμένα

Η Εξέλιξη της Ογκολογίας

Μοριακό προφίλ του όγκου

www.emedi.gr