Απεικονιστικός έλεγχος στην ογκολογία

Ο απεικονιστικός έλεγχος στην ογκολογία παίζει σημαντικό ρόλο

Γράφει η 

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά 

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Ο απεικονιστικός έλεγχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να επιβεβαιωθεί η ιστολογική διάγνωση και να γίνει έλεγχος τυχόν τοπικής νόσου ή μεταστάσεων.

Η διάγνωση και η σταδιοποίηση του καρκίνου θα καθορίσουν το είδος της θεραπείας που θα ακολουθήσει.

Ο απεικονιστικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της θεραπείας θα χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί το η ανταπόκριση στη θεραπεία, με σύγκριση των απεικονιστικών αποτελεσμάτων πριν την θεραπεία και μετά. Αυτό γίνεται απεικονιστικά με μείωση του μεγέθους του όγκου ή μείωση της πυκνότητας του όγκου. Οι βιολογικοί παράγοντες όπως οι αντιαγγειογενετικοί μπορεί να μην μειώνουν το μέγεθος του όγκου απεικονιστικά (νεκρωμένος ιστός).

• Απλές ακτινογραφίες

Είναι φθηνές και προσιτές σε όλους. Δεν έχουν μεγάλη ευαισθησία.

Ενδείξεις

Η πιο συνηθισμένη ακτινογραφία είναι η θώρακος που αναδεικνύει μάζες ανώμαλες μαλακών ιστών στα πνευμονικά πεδία.

Τα μειονεκτήματα των απλών ακτινογραφιών:

-Είναι δύσκολο να διαγνωστούν μάζες κάτω του 1 εκατοστού, άρα θα διαγνωστούν όταν φθάσουν σε αυτό το μέγεθος.

-Οι κρυμμένες περιοχές πίσω από την καρδιά και το διάφραγμα δυσκολεύουν τη διάγνωση.

-Οι λεμφαδένες δεν αναδεικνύονται εκτός και αν είναι πολύ διογκωμένοι.

-Η διάγνωση των λυτικών εστιών των οστών με τις ακτινογραφίες είναι ακόμα δυσκολότερη και απαιτείται απώλεια 70% του οστού για να γίνουν ανιχνεύσιμες.

• Υπέρηχοι

Είναι ευρέως διαθέσιμη μέθοδος και φθηνή.

Ενδείξεις

-Η εξέταση με υπερήχους απαιτεί απεικόνιση πραγματικού χρόνου και είναι μη επεμβατική εξέταση των κοιλιακών και πυελικών σπλάχνων και άλλων συμπαγών ιστών, όπως του θυρεοειδή αδένα, των λεμφαδένων, τα υποδόριων οζιδίων και των οζιδίων των μαστών.

-Κάνει διαφοροδιάγνωση κύστεων και συμπαγών μαζών.

Μειονεκτήματα

-Βλάβες μεγαλύτερες των 7 χιλιοστών μπορούν να διακριθούν, αλλά η εξέταση είναι υποκειμενική κι εξαρτάται από την εμπειρία του διαγνώστη και την συνεργασία του ασθενή.

-Σε παχύσαρκους ανθρώπους η εξέταση είναι δύσκολη και ο υπέρηχος δεν κάνει διάγνωση εύκολα όταν η απόσταση είναι μεγαλύτερη.

-Ακόμη και στους αδύνατους ασθενείς βαθιές δομές, όπως οι παραορτικές περιοχές και το πάγκρεας μπορεί να μην είναι εύκολο να απεικονιστούν.

-Οι δομές μπορεί να είναι δύσκολο να απεικονισθούν όταν υπάρχουν πολλά αέρια στο έντερο, γιατί οι ακτίνες των υπερήχων δεν διαπερνούν τον αέρα.

-Αφού, είναι υποκειμενική εξέταση οι βλάβες δεν μπορούν να μετρηθούν με ακρίβεια.

• Αξονική τομογραφία

Ενδείξεις

Η αξονική τομογραφία μπορεί με ακρίβεια να χρησιμοποιηθεί για την σταδιοποίηση νόσου στον θώρακα, στην κοιλιά και στην πύελο. Οι θωρακικοί, οι παρατραχειακοί, οι πρόσθιοι και οι υποτροπιδικοί λεμφαδένες είναι ορατοί, όπως και οι βλάβες πίσω από την καρδιά και τις κορυφές των πνευμόνων που δεν απεικονίζονται στην απλή ακτικογραφία.

Η τεχνολογία των αξονικών τομογράφων σήμερα είναι εξελιγμένη και γίνεται με πολλές τομές και ολόκληρος ο θώρακας, η κοιλιά και η πύελος μπορούν να σκαναριστούν σε 8 δευτερόλεπτα και να δώσουν πολύ υψηλής ανάλυσης εικόνες. Ακόμη και βλάβες 2-3 mm στος πνεύμονες μπορεί να απεικονισθούν. Εξετάζοντας τις εικόνες ένας γιατρός μπορεί να δει τις τομές την μία μετά την άλλη και να διαφοροδιαγνώσει τα οζίδια από τα αγγεία.

Ενδοφλέβια σκιαγραφικά επιτείνουν τις διαφορές ανάμεσα στους φυσιολογικούς ιστούς και σε αυτούς που περιέχουν έναν όγκο. Μερικοί όγκοι, όπως τα καρκινοειδή, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και μερικές κολορθικές μεταστάσεις είναι αγγειοβριθείς και περισσότερο ορατοί κατά την αρτηριακή φάση, τυπικά 20-30 δευτερόλεπτα μετά την έγχυση του ενδοφλέβιου σκιαγραφικού, παρά κατά τη διάρκεια φάσης της πυλαίας φλέβας, που λαμβάνει χώρα 70-80 δευτερόλεπτα μετά την έγχυση, που τότε οι περισσότεροι όγκοι αναδεικνύονται (ένας έμπειρος ακτινοδιαγνώστης δεν απαιτεί ενδοφλέβια σκιαγραφικά για τη διάγνωση, γιατί έχουν πολλές παρενέργειες και γίνεται υπερδιάγνωση).

Η αξονική είναι ευαίσθητη στο να διακρίνει λυτικές οστικές μεταστάσεις, ειδικά όταν μια μάζα μαλακών ιστών προϋπάρχει και σε περιπτώσεις όγκων των μαλακών ιστών και του εγκεφάλου.

Η αξονική είναι αντικειμενική εξέταση που είναι ανεξάρτητη από τις ικανότητες του ιατρού και τη συνεργασία του ασθενή. Η αξονική κολονοσκόπηση και οι ογκομετρικές μελέτες που είναι προγράμματα των αξονικών έχουν αυξήσει την διαγνωστική ικανότητα. Ο ογκομετρικός έλεγχος γίνεται για την παρακολούθηση μικρών μεμονωμένων οζιδίων  και αν η αξονική απεικόνιση δείχνει ότι το οζίδιο δεν έχει αλλάξει, το λογισμικό μπορεί να διαγνώσει οποιαδήποτε αλλαγή.

Η αξονική τομογραφία είναι απεικονιστικός έλεγχος που ελέγχει οποιαδήποτε ανατομική ανωμαλία ή διόγκωση στους φυσιολογικούς ιστούς.

Μειονεκτήματα

-Οι λεμφαδένες δεν είναι παθολογικοί αν δεν είναι πάνω από 10 mm στον κοντό άξονα, αλλά δεν μπορεί να γίνει διαφοροδιάγνωση αν ένας λεμφαδένας είναι κακοήθης ή αντιδραστικός ανεξάρτητα από το μέγεθος.

-Πάνω από 21 % των μεσοθωρακικών λεμφαδένων κάτω από 10 mm περιέχουν καρκίνο και πάνω από 40% των λεμφαδένων πάνω από 10 mm δεν περιέχουν καρκινικά κύτταρα, όπως φαίνεται από την έρευνα. Αυτό έχει αντίκτυπο στη σταδιοποίηση και την θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα αν η διάγνωση γίνει μόνο ανατομικά.

• Μαγνητική τομογραφία

Ενδείξεις

Είναι η καλύτερη απεικονιστική εξέταση για τη διάγνωση και σταδιοποίηση των όγκων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.

Είναι ευαίσθητο στην αναγνώριση της διήθησης του μυελού των οστών από μεταστατικό όγκο περισσότερο από τα σπινθηρογραφήματα οστών και πριν την εκδήλωση των κλινικών συμπτωμάτων.

Είναι ευαίσθητη εξέταση για τη διάγνωση της διήθησης πέρα του ορογόνου τοιχώματος του προστάτη, της ουροδόχου κύστεως των ορθικών όγκων και πολλών γυναικολογικών όγκων, όπως του τραχήλου της μήτρας και του ενδομητρίου.

Οι παθολογικοί τοπικοί λεμφαδένες, επίσης, απεικονίζονται. Το κράτημα της αναπνοής και οι ακολουθίες με σκιαγραφικό επιτρέπουν την απεικόνιση του ήπατος και η χρήση σκιαγραφικών, όπως τα υπερπαραμαγνητικά σωματίδια οξειδίου του σιδήρου και οι παράγοντες μαγγανίου αυξάνουν την ευαισθησία της διάγνωσης των μεταστάσεων στο ήπαρ (ένας έμπειρος ακτινοδιαγνώστης δεν απαιτεί ενδοφλέβια σκιαγραφικά για τη διάγνωση, γιατί έχουν πολλές παρενέργειες και γίνεται υπερδιάγνωση).

• Νεότερες τεχνικές

Υπάρχει ανάγκη η διάγνωση κάποιας βλάβης να γίνει πρώιμα πριν αυτή να μπορεί να φανεί απεικονιστικά. Οι νεότερες τεχνικές βοηθούν σε πρώιμη διάγνωση μέσω παθοφυσιολογικών αλλαγών στον μεταβολισμό και την αγγειογένεση (λειτουργικές παράμετροι).

Το δυναμικό scanning χρησιμοποιεί την μαγνητική και αξονική τομογραφία και τον υπέρηχο για να φανούν αλλαγές στην ροή του αίματος στον όγκο, του όγκου του αίματος και της διαπερατότητας των αγγείων. Η δυναμική MRI μιας μάζας του μαστού μπορεί να προσδιορίσει αν είναι κακοήθης (χαρακτηριστική τύπου 3 καμπύλη). Αλλαγές στην ροή του αίματος, στον όγκο του αίματος και στη διαπερατότητα κατά τη διάρκεια της θεραπείας δείχνουν ανταπόκριση στη θεραπεία. Οι μαγνητικές διάχυσης και αιμάτωσης μπορούν να διαγνώσουν πρώιμες αλλαγές στον μεταβολισμό του όγκου και την αγγειογένεση και μπορούν να απεικονίσουν τις αλλαγές από τη δράση των αντιαγγειογενετικών παραγόντων στο μεταβολισμό και τη λειτουργία του όγκου.

• Πυρηνική Ιατρική

Η απεικόνιση με την πυρηνική ιατρική προσφέρει στη διάγνωση, τη θεραπεία, τον έλεγχο της της ανταπόκρισης της θεραπείας και στην παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο. Επίσης, χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση των ανεπιθύμητων ενεργειών (π.χ. ραδιονουκλεϊτιδική κοιλιογραφία για έλεγχο της καρδιακής τοξικότητας από τα αντικαρκινικά φάρμακα). Το PET-CT SCAN έχει φέρει επανάσταση στην ογκολογία.

-PET (Positron Emission Tomography)

To PET έχει την ικανότητα να ανιχνεύει τον καρκίνο μέσα από μοριακές και βιοχημικές αλλαγές μέσα στους όγκους. Ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος ραδιοανιχνευτής είναι το ανάλογο ζάχαρης το  ¹⁸F-fluorodeoxyglucose (¹⁸F-FDG). Υπάρχει υπερέκφραση στην επιφάνεια μεταφορέων γλυκόζης στα κακοήθη κύτταρα και μετά τη μεταφορά του το ¹⁸F-FDG παγιδεύεται και συσσωρεύεται μέσα στα καρκινικά κύτταρα.

Ενδείξεις της πυρηνικής ιατρικής στην ογκολογία (εκτός του PET)

• Σπινθηρογράφημα οστών (^99mTc-methylenediphoshonate): Σταδιοποίηση για οστική νόσο σε προστάτη, μαστό, πνεύμονα και άλλους καρκίνους (αρχικό στάδιο και υποψία υποτροπής)
• Sestamibi σπινθηρογράφημα (^99mTc-sestamibi): Εντοπισμός ενεργής νόσου
• Metaiodobenzylguanadine σπινθηρογράφημα (¹³¹I ή ¹²³I MIBG): Εντοπισμός νευροενδοκρινικών όγκων που προσλαμβάνουν νορεπινεφρίνη (φαιοχρωματοκύτωμα, παραγαγγλοίωμα, νευροβλάστωμα)
• Σπινθηρογράφημα με οκρεοτίδη (¹¹¹In-ocreotide): Διάγνωση, σταδιοποίηση, παρακολούθηση όγκων με υποδοχεις σωματοστατίνης (νευροενδοκρινείς και καρκινοειδείς όγκοι, γαστροεντεροπαγκρεατικοί όγκοι, μυελοειδής καρκίνος του θυρεοειδούς, νευροβλάστωμα)
• Iodine σπινθηρογράφημα (¹³¹Ι)
• Ανεύρεση μεταστάσεων από διαφοροποιημένο θυλώδη και θυλακιώδη καρκίνο θυρεοειδούς
• Λεμφοσπινθηρογράφημα φρουρού λεμφαδένα (99mTc-sulphur colloids): Αναγνώριση των λεμφατικών μονοπατιών σε καρκίνο του μαστού και μελάνωμα

Κλινικές ενδείξεις ¹⁸F-FDG PET

-Διάγνωση

• Μονήρης πνευμονικός όζος
• Καρκίνος αγνώστου πρωτοπαθούς
• Παγκρεατικός καρκίνος (με CT)

-Σταδιοποίηση

• Νόσος Hodgkin και επιθετικό και δυνητικά θεραπεύσιμο μη Hodgkin λέμφωμα
• Καρκίνος οισοφάγου (διάγνωση απομακρυσμένων μεταστάσεων)
• Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα
• Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου
• Κολοορθικός καρκίνος (σταδιοποίηση ηπατικών μεταστάσεων)

-Υποτροπή

• Λέμφωμα
• Καρκίνος μαστού
• Κολορθικός καρκίνος
• Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου
• Καρκίνος θυρεοειδούς (¹³¹I ολόσωμο σπινθηρογράφημα αρνητικό και υψηλά επίπεδα θυρεοσφαιρίνης)
• Πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου
• Καρκίνος ωοθηκών

-Στο τέλος της θεραπείας

• Hodgkin και μη Hodgkin λέμφωμα
• Καρκίνος όρχεος (αμιγές σεμίνωμα)

Ψευδώς θετικές και ψευδώς αρνητικές μελέτες στο ¹⁸F-FDG PET

-Η πρόσληψη ¹⁸F-FDG PET σε λοιμώξεις και φλεγμονές και σε φλεγμονές μετά από ακτινοβολία οδηγεί σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Η φυσιολογική πρόσληψη στον ουρητήρα, το έντερο, το λεμφικό σύστημα, το θύμο, το καφέ λίπος και τους μυς μπορεί να παρερμηνευθεί. Η υπερπλασία του θυρεοειδή και το αδένωμα επινεφριδίων, επίσης προσλαμβάνουν ¹⁸F-FDG PET.

–Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται σε κακή τεχνική ή σε μη καλή ανάλυση σε όγκους μικρούς κάτω των 10 mm. Τα καινούρια μηχανήματα έχουν καλύτερη ανάλυση. Η μεταβολική δραστηριότητα του όγκου μπορεί να είναι φτωχή σε κάποιους όγκους χαμηλού grade (λεμφοκυτταρικό ή λέμφωμα λεμφοειδούς ιστού βλεννογόνου, βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα και βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα) και καλά διαφοροποιημένες βλάβες (καρκίνος προστάτη, ηπατοκυτταρικός καρκίνος, νευροενδοκρινείς όγκοι) Το ¹⁸F-FDG PET δεν είναι κατάλληλο για τις εγκεφαλικές μεταστάσεις λόγω της υψηλής φυσιολογικής πρόσληψης του ¹⁸F-FDG PET στο εγκεφαλικό φλοιό.

To PET/CT SCAN είναι καλύτερο από ότι το PET ή η αξονική τομογραφία μόνα τους

Οι κλινικές εφαρμογές του ¹⁸F-FDG PET

• Screening

To ¹⁸F-FDG PET λόγω του κόστους δεν ενδείκνυται για προσυμπτωματικό έλεγχο.

• Διαφοροδιάγνωση καλοηθών από κακοήθεις όγκους

Το ¹⁸F-FDG PET μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση των πνευμονικών όζων. Σε όζους μικρότερους από 10 mmm σε διάμετρο η διαγνωστική του ακρίβεια είναι περιορισμένη. Όμως, μπορεί να αποφευχθούν οι άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς. Σε αρνητικό ¹⁸F-FDG PET απαιτείται απλή παρακολούθηση.

• Αναγνώριση του πρωτοπαθούς όγκου σε καρκίνο αγνώστου πρωτοπαθούς.

Μπορεί να αναγνωρισθεί το σημείο του πρωτοπαθούς όγκου.

• Σταδιοποίηση και επανασταδιοποίηση

Μπορεί να γίνει με την εξέταση, διαλογή των ασθενών που το χειρουργείο θα μπορούσε να τους θεραπεύσει.

• Παρακολούθηση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς

 Έλεγχος σε ασθενείς που έκαναν θεραπεία διάσωσης σε Hodgkin και μη Hodgkin λέμφωμα και σε ασθενείς με καρκίνο μαστού, μελάνωμα ή μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα εξατομικευμένα ανάλογα με τα αποτελέσματα των άλλων εξετάσεων. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν απαιτείται.

• Παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία

Ο κατάλληλος χρόνος για παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με ¹⁸F-FDG PET πρέπει να εκτιμηθεί, ώστε να μην υπάρχουν φλεγμονώδη κύτταρα και γίνει υπερεκτίμηση ή υποεκτίμηση (λόγω της παροδικής μεταβολικής δραστηριότητας νωρίς μετά τη χημειοθεραπεία), της πρόσληψης του ¹⁸F-FDG PET από τα καρκινικά κύτταρα.

To SUV (Standarized Uptake Value) μετρείται στον όγκο. Το SUV είναι ένας απλός ημιποσοτικός δείκτης (βαθμός απορρόφησης) και προκύπτει από την διαίρεση της συγκέντρωσης του ραδιοανιχνευτή στον όγκο (MBq/l) με αυτή κατά την ένεση (MBq) και πολλαπλασιάζεται αυτό με το βάρος του σώματος σε κιλά. Αυτή η μέτρηση μπορεί να είναι χρήσιμη, αλλά δεν είναι πάντα απαραίτητη, γιατί επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως ο χρόνος απεικόνισης μετά την έγχυση του ραδιοφαρμάκου και τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα. 

Το SUV υπολογίζεται  αποδίδοντας μια παραμετρική εικόνα. Αυτό μπορεί να γίνει για οποιαδήποτε εικόνα που αποκτήθηκε στο χρονικό σημείο t, ή για όλες τις εικόνες σε πολλαπλά χρονικά σημεία. 

Εκτίμηση μετά το τέλος της θεραπείας

Το ¹⁸F-FDG PET μπορεί να κάνει διαφοροδιάγνωση ανάμεσα στους όγκους και στην νέκρωση ή ίνωση σε μάζες που παραμένουν μετά τη θεραπεία. Αυτό είναι σημαντικό σε ασθενείς με λέμφωμα ή καρκίνο του όρχεος, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμο και σε άλλους καρκίνους, όπως αυτούς της κεφαλής και τραχήλου.

Καινούριοι ανιχνευτές είναι σε εξέλιξη που θα στοχεύουν ειδικές βιολογικές ιδιότητες των καρκινικών κυττάρων. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να γίνεται στόχευση και θεραπεία του καρκίνου.

Η μοριακή απεικόνιση μπορεί να δώσει πληροφορίες για την in vivo κατανομή των βιολογικών ανιχνευτών σαν ανταπόκριση στη στοχευμένη θεραπεία.

Πάντα να εκτιμάτε τους κινδύνους και τα οφέλη όταν συνταγογραφείτε σπινθηρογραφήματα. Να προτιμάτε τις λιγότερο ακίνδυνες διαγνωστικές εξετάσεις για τον καρκίνο.

Να προτιμάτε τις φυσικές θεραπείες για τον καρκίνο, σύμφωνα με το Μοριακό Προφίλ του Όγκου

Η ζωή είναι πολύτιμη.

Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα  για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό.

Διαβάστε, επίσης,

Οδηγίες για τον προσυμπτωματικό έλεγχο για το καρκίνο μαστού

Σταδιοποίηση στον καρκίνο

Πρώιμη διάγνωση καρκίνου με PET-CT

Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για το λέμφωμα μανδύα

Οι όγκοι των οστών

Πώς η βιοψία και το χειρουργείο βοηθούν στην εξάπλωση του καρκίνου

Φαιοχρωμοκύττωμα

Διαφοροδιάγνωση πλευριτικών συλλογών με PET/CT scan

Λέμφωμα Hodgkin

Θεραπεία πρώιμου καρκίνου του πνεύμονα χωρίς χειρουργείο

Οι στρωματικοί όγκοι γαστρεντερικού συστήματος μοντέλο στοχευόμενης θεραπείας

Σάρκωμα Ewing

Νευροενδοκρινείς όγκοι

Το νέο διαγνωστικό τεστ για τη νόσο Alzheimer

Πρωτοπαθές σάρκωμα του πνεύμονα

Πολλαπλούν μυέλωμα

Ο ρόλος του PET στην ανίχνευση της υποτροπής

Σύγκριση ολοσωματικής MRI και ολοσωματικού PET/CT SCAN

Καρκίνος αγνώστου πρωτοπαθούς

Ολόσωμη μαγνητική τομογραφία

Διάγνωση λεμφοϋπερπλαστικών διαταραχών σε μεταμοσχευμένους

Οδηγίες για το PET/CT για τους ασφαλισμένους ΕΟΠΥΥ

Όγκοι θύμου αδένα

Πώς γίνεται η εργαστηριακή διάγνωση της νόσου Parkinson;

Νόσος Alzheimer

Καρκίνος αγνώστου πρωτοπαθούς

Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου

Η μεγάλη αλήθεια για τη θεραπεία του καρκίνου

Η θεραπεία στον καρκίνο στομάχου

Καρκίνος παγκρέατος

Octreoscan με In111

Το PET-CT SCAN είναι σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο

Αυτή είναι η καλύτερη θεραπεία για τον καρκίνο