Έμφραγμα μεσεντερίου

16 Μαρτίου 2015

Η εντερική νέκρωση λόγω απόφραξης αρτηριών και φλεβών μεσεντερίου

Το έμφραγμα μεσεντερίου, ICD-10 K55.9, είναι μια πάθηση κατά την οποία φλεγμονή και τραυματισμός του λεπτού εντέρου συμβαίνουν λόγω της ανεπαρκούς προσφοράς αίματος. Οι αιτίες της μειωμένης ροής του αίματος είναι αλλαγές στην συστηματική κυκλοφορία (π.χ. χαμηλή πίεση αίματος) ή τοπικοί παράγοντες, όπως συστολή των αιμοφόρων αγγείων ή ένας θρόμβος αίματος. Είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους.

Τρεις διαδοχικές φάσεις της ισχαιμικής κολίτιδας έχουν περιγραφεί:

Μια υπερενεργός φάση του εντέρου υπάρχει πρώτα, στην οποία τα βασικά συμπτώματα είναι το σοβαρό κοιλιακό άλγος και οι αιματηρές κενώσεις. Πολλοί ασθενείς καλυτερεύουν και δεν προχωρά η νόσος τους πέρα από αυτή τη φάση.
Μια παραλυτική φάση μπορεί να ακολουθήσει αν η ισχαιμία συνεχίζει. Σε σε αυτή τη φάση, ο κοιλιακός πόνος γίνεται όλο και πιο μεγάλος, η κοιλιά γίνεται πιο ευαίσθητη στην αφή, και η κινητικότητα του εντέρου μειώνεται, με αποτέλεσμα κοιλιακό φούσκωμα, δεν υπάρχουν αιματηρά κόπρανα πια, και απουσιάζουν οι εντερικοί ήχοι κατά την εξέταση.
Τέλος, εμφανίζεται η φάση σοκ με υγρά που αρχίζουν να διαρρέουν μέσα από την κατεστραμμένη επιφάνεια του παχέος εντέρου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σοκ και μεταβολική οξέωση με αφυδάτωση, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία, και σύγχυση. Οι ασθενείς που προχωρούν στη φάση αυτή είναι συχνά σε κρίσιμη κατάσταση και χρειάζονται μονάδα εντατικής θεραπείας.

Συμπτώματα και σημεία εμφράγματος μεσεντερίου

Τα συμπτώματα της μεσεντερικής ισχαιμίας ποικίλλουν και μπορεί να είναι οξεία (ειδικά αν υπάρχει εμβολή), υποξεία ή χρόνια.

Συνήθως υπάρχει πολυσήμαντη συμπτωματολογία.

Συχνά υπάρχει επιπλέον στεφανιαία πάθηση ή περιφερική αρτηριακή αποφρακτική πάθηση. Υπάρχει επιδείνωση της γενικής κατάστασης και διάχυτα κοιλιακά ενοχλήματα. Μετά ακολουθεί παραλυτικός ειλεός και εξέλιξη σε περιτονίτιδα.

Απόφραξη της μεσεντέριας αρτηρίας: 90% απόφραξη της άνω μεσεντέριας αρτηρίας, συνήθως, λόγω εμβολής ή θρόμβωσης από γενικευμένη αρτηριοσκλήρυνση.

Σπάνια θρόμβωση των μεσεντέριων φλεβών: λόγω δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, πολυκυτταραιμίας ή λήψης αντισυλληπτικών από το στόμα.

Το κοιλιακό άλγος υπάρχει στο 95% των ασθενών (μέσος όρος 24 ώρες διάρκεια).
Σοκ και μεταβολική οξέωση σε 5% των ασθενών.
Ναυτία σε 44%.
Έμετος σε 35%.
Διάρροια σε 35%.
Καρδιακός ρυθμός > 100 σε 33% των ασθενών.
Αίμα στο ορθό σε 16% των ασθενών.
Δυσκοιλιότητα σε 7% των ασθενών.

Διαγνωστική μεθοδολογία ισχαιμίας μεσεντερίου
Σωματική εξέταση: Εντερικοί ήχοι, αιματηρά ή μέλαινα κόπρανα, αρρυθμία σε εμβολή.

Στην απλή ακτινογραφία κοιλίας: Ειλεός.

Στην ανάλυση αερίων αίματος: Μεγάλου βαθμού μεταβολική οξέωση.

Διπλή υπερηχογραφία για τον καθορισμό της ταχύτητας ροής στα αγγεία του μεσεντερίου και μεσεντεριογραφία.

Υποψία εμφράγματος μεσεντερίου υπάρχει όταν τα άτομα, διατρέχουν υψηλό κίνδυνο και έχουν σοβαρό και συνεχιζόμενο κοιλιακό πόνο που είναι δυσανάλογος σε σχέση με τα κοιλιακά ευρήματα.

Όσον αφορά τη μεσεντέρια αρτηριακή θρόμβωση ή εμβολή: Τα πρώτα συμπτώματα είναι σχετικά ήπια στο 50% των περιπτώσεων για τρεις έως τέσσερις ημέρες πριν από την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Κάθε ασθενής με αρρυθμία, όπως κολπική μαρμαρυγή που παραπονιέται για πόνο στην κοιλιά είναι εξαιρετικά πιθανό να έχει εμβολή της άνω μεσεντερίου αρτηρίας μέχρι αποδείξεως του αντίθετου.
Όσον αφορά την μη αποφρακτική εντερική ισχαιμία: Κάθε ασθενής που παίρνει δακτυλίτιδα και διουρητικά και διαμαρτύρεται για κοιλιακό άλγος, πρέπει να θεωρείται ότι έχει μη αποφρακτική ισχαιμία μέχρι αποδείξεως του αντίθετου.
Είναι δύσκολο να διαγνώσει κάποιος την μεσεντερική ισχαιμία νωρίς. Πρέπει, επίσης, να διαφοροδιαγνωσθεί από την ισχαιμική κολίτιδα, η οποία συχνά επιλύεται από μόνη της, σε σχέση με την άμεσα απειλητική για τη ζωή κατάσταση της οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας του λεπτού εντέρου.

-Εργαστηριακά ευρήματα σε έμφραγμα μεσεντερίου:

Λευκά αιμοσφαίρια > 10.500 σε 98%-81% των ασθενών.
Γαλακτικό οξύ αυξημένο σε 91%-57% των ασθενών.

-Ενδοσκόπηση για τονομετρία και φασματοσκοπία
Ένας αριθμός συσκευών έχουν χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η επάρκεια του παροχής οξυγόνου στο κόλον. Οι συσκευές αυτές λειτουργούν με βάση την τονομετρία, για ετίμηση του pH και των τοπικών επιπέδων CO2 ή με βάση την φασματοσκοπία για την ανάλυση των επιπέδων οξυγόνου των τριχοειδών. Η ειδικότητα της εξέτασης είναι 83% για τη χρόνια μεσεντερική ισχαιμία και 90% ή μεγαλύτερη για την οξεία ισχαιμία του κόλου, με ευαισθησία 71% -92%.

-Ακτινογραφίες κοιλιάς

Οι απλές ακτίνες Χ είναι συχνά φυσιολογικές ή δείχνουν μη-ειδικά ευρήματα (ευρήματα ειλεού)

-Αξονική τομογραφία
Η ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας εξαρτάται από το αν υπάρχει απόφραξη του λεπτού εντέρου

Αν δεν υπάρχει απόφραξη του λεπτού εντέρου

επικράτηση της μεσεντέριας ισχαιμίας 23%
ευαισθησία 64%
ειδικότητα 92%
θετική προγνωστική αξία (στο 23%) 79%
αρνητική προγνωστική αξία (στο 23%) 95%

Αν υπάρχει απόφραξη του λεπτού εντέρου

επικράτηση του μεσεντέριας ισχαιμίας 62%
ευαισθησία 83%
ειδικότητα 93%
θετική προγνωστική αξία (στο 62%) 93%
αρνητική προγνωστική αξία (στο 62%) 61%

Ευρήματα στην αξονική τομογραφία:

Μεσεντερικό οίδημα
Διαστολή εντέρου
Πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου
Αέρια εντός του εντέρου

-Μεσεντερική αγγειογραφία
Δεδομένου ότι η αιτιολογία της ισχαιμίας μπορεί να οφείλεται σε εμβολική ή θρομβωτική απόφραξη των αιμοφόρων μεσεντερίων ή σε μη αποφρακτικό ισχαιμία, ο καλύτερος τρόπος για να γίνει διάκριση είναι μέσω της χρήσης αγγειογραφίας. Αν και έχει σοβαρούς κινδύνους, η αγγειογραφία παρέχει τη δυνατότητα άμεσης έγχυσης αγγειοδιασταλτικών.

Θεραπεία μεσεντέριας ισχαιμίας

Η χειρουργική επαναγγείωση παραμένει η θεραπεία εκλογής για την ισχαιμία μεσεντερίου, αλλά και η θρομβόλυση και αγγειακές παρεμβατικές ακτινολογικές τεχνικές χρησιμοποιούνται, επίσης.

Εάν είναι εφικτό γίνεται εμβολεκτομή επί ήδη υπάρχουσας έντονα έκδηλης παθητικής υπεραιμίας με εκτομή του ανάλογου τμήματος του εντέρου, αν και αναπτύσσεται συχνά μετεγχειρητικά σύνδρομο βραχέος εντέρου.

Απαιτείται θεραπεία μετεγχειρητικά σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Πρόγνωση ισχαιμίας μεσεντερίου
Η πρόγνωση εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση (λιγότερο από 12-24 ώρες και πριν από γάγγραινα) και την υποκείμενη αιτία: