Σύνδρομο οπισθίων αρθρώσεων σπονδυλικής στήλης

6 Απριλίου 2015

Τι είναι το Σύνδρομο Οπισθίων Αρθρώσεων της Σπονδυλικής Στήλης;

Οι οπίσθιες αρθρώσεις συνδέουν τους σπονδύλους της σπονδυλικής στήλης και βοηθούν στον έλεγχο των κινήσεών της, συμβάλλοντας στην ευελιξία. Επειδή οι αρθρώσεις αυτές βρίσκονται σε συνεχή κίνηση δύναται να υποστούν υπό κάποιες προϋποθέσεις σημαντική φθορά.

Ο αρθρικός χόνδρος μπορεί να αλλοιωθεί και να υποστεί δομικές μεταβολές που οδηγούν σε φλεγμονή και σε εκφυλισμό. Tο σύνδρομο οπισθίων αρθρώσεων μπορεί να επηρεάσει τη σπονδυλική στήλη σε οποιοδήποτε σημείο από τον αυχένα και κάτω.

Ωστόσο, ο πόνος από τη φλεγμονή, συνήθως, ακτινοβολεί από το κάτω μέρος της πλάτης και μπορεί να επεκτείνεται κάτω από τους γλουτούς έως τους μηρούς.

Όταν αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης εκφυλιστούν και γίνουν οστεοαρθριτικές, κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος που παράγεται στην ράχη, με χαρακτηριστική επίταση ακόμη και στην παραμικρή αύξηση της κινητικότητας.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

-Ευαισθησία στην περιοχή της άρθρωσης
–Δυσκαμψία, ειδικά το πρωί
-Μειωμένη κινητικότητα και ευελιξία της σπονδυλικής στήλης

Συνεπώς, η πάθηση αποτελεί μία μορφή οστεοαρθρίτιδας που εκδηλώνεται στις οπίσθιες αρθρώσεις της Σπονδυλικής Στήλης, τις αποκαλούμενες Facet Joints. Οι αρθρώσεις αυτές είναι έτσι δομημένες, ώστε να επιτρέπουν στους σπονδύλους να «γλιστρούν» ο ένας πάνω στον άλλο χωρίς να χάσουν την επαφή μεταξύ τους.

Άνθρωποι ηλικίας άνω των 50 ετών είναι πιο πιθανό να βιώσουν τις επιπτώσεις του συνδρόμου λόγω της διαδικασίας εκφύλισης που οδηγεί σε οστεοαρθρίτιδα αυτών των αρθρώσεων.

Αυτό συμβαίνει διότι με την διαδικασία της γήρανσης -που είναι σημαντικός παράγοντας εκφύλισης- τα στρώματα του χόνδρου που καλύπτουν τις αρθρικές επιφάνειες, υπόκεινται σε δομικές μεταβολές και αλλοίωση της φυσιολογικής τους σύστασης. Επίσης, άλλα ανατομικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης αφυδατώνονται με την πάροδο του χρόνου και χάνουν την περιεκτικότητα τους σε νερό καθώς γερνάμε.

Αυτό σημαίνει ότι παράγεται λιγότερο αρθρικό υγρό. Το αρθρικό υγρό είναι η φυσική λίπανση της άρθρωσης που μειώνει την τριβή και τη φθορά. Απώλεια αυτού του προστατευτικού υγρού μπορεί να σημαίνει τη διάβρωση του αρθρικού χόνδρου, με αποτέλεσμα μία οστεώδης επιφάνεια να τρίβει συνεχώς την άλλη.

Αυτό δεν γίνεται άμεσα αντιληπτό, τα μετέπειτα όμως συμπτώματα δημιουργούν σοβαρά ζητήματα.

Ένα από τα αποτελέσματα αυτής της δομικής μεταβολής του χόνδρου είναι το σύνδρομο οπισθίων αρθρώσεων.

Τα συμπτώματα του συνδρόμου οπισθίων αρθρώσεων

Όταν χόνδρος εκφυλίζεται στις αρθρικές επιφάνειες δύναται να ξεκινήσει η διαδικασία της φλεγμονώδους αντίδρασης. Τα μικρά αισθητικά νεύρα που υπάρχουν στην περιοχή ερεθίζονται και μεταφέρουν επώδυνα ερεθίσματα, με αποτέλεσμα την παραγωγή βύθιου πόνου, αίσθηση που σχετίζεται με διάφορες μορφές αρθρίτιδας.

Επιπλέον, σε άλλα μέρη του σώματος μπορεί να αντανακλάται πόνος που προσομοιάζει με προσβεβλημένη νευρική ρίζα. Αυτό το είδος του πόνου είναι πιο πιθανό να προέλθει από την παρουσία οστικών προεξοχών συνέπεια εκφυλισμού, γνωστών ως οστεόφυτα. Αυτές οι οστεώδεις προεξοχές (οστεόφυτα) αναπτύσσονται στα χείλη των οπίσθιων αρθρώσεων ως απόκριση στη φλεγμονή, και δεν είναι κατ ανάγκη συμπτωματικά από μόνα τους. Ωστόσο, όταν τα οστεόφυτα έρθουν σε επαφή ή συμπιέσουν γειτονικές νευρικές ρίζες, διάφορα συμπτώματα μπορούν να συμβούν, όπως πόνος, μυρμήγκιασμα, μούδιασμα ή μυϊκή αδυναμία.

Ανάλογα με τη σοβαρότητά τους, τα προβλήματα αυτά έχουν τη δυνατότητα να δυσχεράνουν σε σημαντικό βαθμό την καθημερινή ζωή.

Παράγοντες κινδύνου για σύνδρομο οπισθίων αρθρώσεων

Η εκφύλιση του χόνδρου στις αρθρώσεις με την πάροδο του χρόνου είναι φυσικό φαινόμενο, αλλά υπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου όπως:

Γενική αδυναμία και καταβολή
Παχυσαρκία
Μη ενδεδειγμένη ανύψωση βαρών
Κακή θέση ανάπαυσης
Γενετικοί και κληρονομικοί παράγοντες
Ηλικία
Κάπνισμα
Σπονδυλολίσθηση
Ανοσοκαταστολή
Τραυματικά κατάγματα των οστών
Κακή στάση του σώματος
Η σωματική επιβάρυνση (δηλαδή, μια εργασία που απαιτεί σωματική καταπόνηση με ανύψωση βάρους ή επαγγελματική αθλητική δραστηριότητα με εκτεταμένη καταπόνηση της σπονδυλικής στήλης)

Αν και οι παράγοντες κινδύνου της πάθησης δεν αποφεύγονται εντελώς, ωστόσο με σωστή διαχείριση μπορείτε να μετριάσετε τη σοβαρότητά της.

Τα αίτια του συνδρόμου οπισθίων αρθρώσεων

Οι αιτίες είναι πολλές και ποικίλες. Αυτή η κατάσταση είναι μία από τις συχνότερες αιτίες των οσφυϊκών προβλημάτων. Όπως υποδηλώνει το όνομά του συνδρόμου, αναφέρεται στη νόσο που αφορά τις οπίσθιες αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, που συνδέουν την σπονδύλους μεταξύ τους και επιτρέπουν τη σπονδυλική στήλη να εκτελεί ελεύθερα κινήσεις κάμψης, έκτασης, στροφής και περιστροφής.

Όταν υπάρχει βλάβη ή εκφύλιση, αυτές οι αρθρώσεις, γίνονται οστεοαρθριτικές και επώδυνες και συνεπώς οδηγούν στην διάγνωση της νόσου των οπισθίων αρθρώσεων ή facet joints disease..

Οι αιτίες του συνδρόμου είναι πολλές και φαίνεται πως παίζει ρόλο και ένας γενετικός παράγοντας προδιάθεσης για τη νόσο.

Οι πιο συχνές αιτίες είναι:

Γενετικοί παράγοντες.
Ηλικία.
Γενική φθορά του οργανισμού.
Εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.
Τραυματικές κακώσεις και κατάγματα οστών.
Παχυσαρκία.
Ακατάλληλη θέση και στάση σώματος κατά την ανύψωση βάρους.
Κακή θέση ανάπαυσης.
Σπονδυλολίσθηση

Το σύνδρομο των οπισθίων αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης μπορεί μερικές φορές να είναι δύσκολο να εντοπιστεί, επειδή μιμείται άλλες νοσογόνες καταστάσεις, όπως μια κήλη δίσκου, κάταγμα κόπωσης ή ρήξη μυός.

Συμπτώματα του συνδρόμου περιλαμβάνουν:

Ευαισθησία στην πάσχουσα περιοχή.
Οσφυαλγία
Δυσκαμψία των αρθρώσεων
Μειωμένη κινητικότητα ή / και ευελιξία
Μυϊκή αδυναμία

Διάγνωση του συνδρόμου οπισθίων αρθρώσεων

Μέσα από τη κλινική εξέταση και τον απαιτούμενο απεικονιστικό έλεγχο με ακτινογραφίες, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, είναι δυνατό να καθοριστεί εάν ο πόνος σας συσχετίζεται με την νόσο και να σχεδιαστεί ένα πλάνο θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Θεραπεία συνδρόμου οπισθίων αρθρώσεων

Πέρα από τις συνηθισμένες θεραπείες, υπάρχει και μια άλλη διαθέσιμη επιλογή για την ανακούφιση του πόνου – οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που εκτελούνται σε επιλεγμένους ασθενείς. Με μικρότερο χρόνο ανάρρωσης και υψηλότερο ποσοστό θεραπευτικής ανταπόκρισης από τις παραδοσιακά ανοικτές εγχειρήσεις στην ράχη, θεραπείες με χρήση παλμικού φωτός, διαδερμικά, ανώδυνα μπορούν να σας βοηθήσουν να βρείτε ανακούφιση από το χρόνιο πόνο σας.

Τύποι του Συνδρόμου

-Αυχενικό Σύνδρομο των Οπισθίων Αρθρώσεων της Σπονδυλικής Στήλης

Είναι η δομική αλλοίωση μιας ή περισσοτέρων από τις σπονδυλικές αρθρώσεις στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Αυτό το είδος της οστεοαρθρίτιδας είναι ιδιαιτέρως συχνή κατά την πορεία των ετών και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές νευρολογικές διαταραχές και χρόνιο πόνο αν αφεθεί χωρίς θεραπεία.

Όπως συμβαίνει με τις περισσότερες εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, η έναρξη της θεραπείας γίνεται με συντηρητικά μέσα με χρήση πιο επεμβατικών μεθόδων σε περιπτώσεις επιμονής του πόνου και επιδείνωσης των συμπτωμάτων.

Οι σπόνδυλοι στον αυχένα (με εξαίρεση του πρώτου αυχενικού σπονδύλου, C1) συνδέονται με τους γειτονικούς σπονδύλους με τις οπίσθιες αρθρώσεις ώστε να σταθεροποιείται η σπονδυλική στήλη και να εξασφαλίζεται η ευελιξία της. Οι αρθρικές επιφάνειες καλύπτονται από χόνδρο. Ο ολισθηρός χόνδρος επιτρέπει στα οστά να γλιστρούν το ένα πάνω στο άλλο ομαλά. Με την πάροδο των ετών, ως αποτέλεσμα της άσκησης της δύναμης του βάρους του κρανίου, αυτό ο χόνδρος φθείρεται σταδιακά, καταλήγοντας τελικά σε επαφή των οστικών επιφανειών. Η εκφυλιστική αυτή διαδικασία οδηγεί σε φλεγμονή και πόνο.

Συμπτώματα και θεραπεία

Αυτή η κατάσταση μπορεί να προκαλέσει έναν αριθμό από συμπτώματα, ανάλογα με τη θέση και τη σοβαρότητα της φθοράς των αρθρώσεων. Τέτοια συμπτώματα είναι:

Τοπικός πόνος στο σημείο της άρθρωσης
Πόνος ή δυσκαμψία στον αυχένα
Περιορισμένη κινητικότητα
Πονοκέφαλοι
Πόνος που ακτινοβολεί σε ώμους και τα χέρια

Η πρώτη θεραπεία γίνεται με συντηρητικά μέσα. Αυτά έχουν σκοπό να κατευνάσουν τον πόνο του ασθενούς και να αυξήσουν την κινητικότητα στην άρθρωση. Αναλγητικά φάρμακα, διατάσεις, φυσικοθεραπεία και η εφαρμογή της θερμότητας ή του πάγου όλα συνιστούν αποτελεσματικές μεθόδους θεραπείας.

Εάν ο ασθενής συνεχίζει να παρουσιάζει σημαντικό πόνο μετά την εφαρμογή συντηρητικών θεραπειών και αφού εναλλακτικές θεραπείες έχουν εξαντληθεί, ή παρουσιάζονται νευρολογικά ελλείμματα, η χειρουργική επέμβαση στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να συνιστάται, ώστε να εξαλειφθεί το αίτιο.

Οι χειρουργικές τεχνικές πραγματοποιούνται τόσο με εφαρμογή κλασσικών τεχνικών, όσο και με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές σε επιλεγμένους ασθενείς.

-Σύνδρομο οπισθίων αρθρώσεων της οσφυϊκής χώρας της Σπονδυλικής Στήλης

Είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει τον πόνο που σχετίζεται με αρθρίτιδα των οπισθίων αρθρώσεων στην οσφυϊκή μοίρα (κάτω μέρος της πλάτης) της σπονδυλικής στήλης.

Η περιοχή αυτή (μέση) αποτελεί την πιο κοινή εμφάνισης του συνδρόμου. Μπορεί να παρατηρηθούν πόνος, τσούξιμο, μούδιασμα και αδυναμία των μυών στους γλουτούς και τα πόδια.

Θεραπεία αρχίζει συνήθως συντηρητικά, με ένα συνδυασμό από τις ακόλουθες μεθόδους:

Φαρμακευτική αγωγή με μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) και ισχυρά αναλγητικά.
Άσκηση για ενίσχυση των μυών, ώστε να βελτιωθεί η αντοχή τους, με συνέπεια ευελιξία, στήριξη και σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης.
Η τροποποίηση της συμπεριφοράς για τη βελτίωση της μηχανικής και της στάση του σώματος.
Χρήση Ραδιοσυχνοτήτων (RF) για νευρεκτομή ώστε να διακόψουν την μεταφορά σημάτων πόνου από τους αισθητικούς νευρικούς κλάδους της προσβεβλημένης περιοχής.
Νευρόλυση των αισθητικών νευρικών έσω κλάδων με χρήση χημικών παραγόντων.

Εάν τα χρόνια συμπτώματα επιμένουν παρά την παρέλευση αρκετών εβδομάδων ή μηνών με εφαρμογή συντηρητικής θεραπείας, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να συστηθεί.

Στην χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνονται και οι σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που εξασφαλίζουν λιγότερους μετεγχειρητικούς κινδύνους και μικρότερες περιόδους ανάρρωσης σχετικά με τις παραδοσιακές τεχνικές ανοικτών χειρουργικών επεμβάσεων στη σπονδυλική στήλη.

Θεραπεία συνδρόμου

Όταν ο πόνος και τα άλλα συμπτώματα του συνδρόμου επηρεάζουν καθημερινά την ποιότητα της ζωής, είναι σημαντικό να συμβουλευτείτε έναν ειδικό γιατρό.

Κάποιες φορές χρησιμοποιώντας ένα συνδυασμό από αναλγητικά φάρμακα, φυσικοθεραπεία, τροποποίηση συμπεριφοράς, εγχύσεις κορτικοστεροειδών, εγχύσεις αυξητικών παραγόντων και άλλες συντηρητικές μεθόδος θεραπείας μπορεί να βελτιώσουν ή και να απαλλάξουν τον ασθενή από τα ενοχλητικά συμπτώματα.

Για τον πόνο και την ακαμψία που συνοδεύουν τη νόσο, υπάρχει μια ποικιλία από διαθέσιμες επιλογές, συμπεριλαμβανομένων των κάτωθι:

Ζώνες και υποστηρικτικοί κηδεμόνες
Υποστηρικτικά μαξιλάρια
Βελονισμός
Χειροπρακτική
Εναλλαγή θερμών–ψυχρών επιθεμάτων
Φυσικοθεραπεία
Αποφυγή σωματικής καταπόνησης
Εκγύμναση
Yoga, Pilates, κολύμβηση
Ισχυρά αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη σκευάσματα κ.ά.

Εάν τα συντηρητικά αυτά μέτρα αποτύχουν μπορούμε να προβούμε σε πιο επεμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης:

-Έγχυση φαρμακευτικών ουσιών δια ενέσεως στις οπίσθιες αρθρώσεις. Μια κοινή ένεση θα μπορούσε να βοηθήσει στην ανακούφιση από τον πόνο και την ταλαιπωρία που αντιμετωπίζετε. Εάν μια κοινή ένεση είναι επιτυχής στην ανακούφιση του πόνου για μερικούς μήνες, αυτό θα αποτελέσει λόγο να επιμείνουμε σε μια συντηρητική, μη χειρουργική θεραπευτική αγωγή, η οποία θα μπορούσε να προσφέρει καλύτερη για εσάς λύση για μακροχρόνια ανακούφιση.

Πριν ένας γιατρός σας χορηγήσει ένεση, πρέπει πρώτα να εξακριβωθεί ποια περιοχή της σπονδυλικής στήλης του ασθενούς πάσχει. Στη συνέχεια, ο ιατρός θα χορηγήσει ένα τοπικό αναισθητικό για να βοηθήσει να μειωθεί ο πόνος από το τσίμπημα της βελόνας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα ηρεμιστικό μπορεί να χορηγηθεί για να βοηθήσει τον ασθενή να χαλαρώσει πλήρως. Αφού έχει χορηγηθεί το αναισθητικό ή / και ενδοφλέβια καταστολή, μια βελόνα εισάγεται στην προσβεβλημένη άρθρωση με χρήση εξοπλισμού απεικόνισης για να βεβαιωθεί ότι η βελόνα έχει εισαχθεί στην κατάλληλη θέση μέσα στην πάσχουσα άρθρωση και πραγματοποιείται έγχυση αναισθητικής φαρμακευτικής ουσίας μαζί με ποσότητα κορτιζόνης. Συνήθως, ο ασθενής αισθάνεται άμεση ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωση των συμπτωμάτων του.
Οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε θέση να επιστρέψουν στη φυσιολογική δραστηριότητα αμέσως μετά την θεραπευτική έγχυση. Η κορτιζόνη ως μια μακράς δράσης ορμόνη θα συνεχίσει να παρέχει ανακούφιση από τον πόνο για αρκετούς μήνες. Εάν αυτές οι μέθοδοι αποτύχουν να ανακουφίσουν τον ασθενή, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να συστηθεί.

-Η Χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται με διάφορες τεχνικές με κοινό και κύριο σκοπό όλων την άρση της συμπίεσης ή/και του ερεθισμού των νεύρων.

Με την χρόνια καταπόνηση, με την παρέλευση των ετών και την προοδευτική γήρανση, οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις οδηγούν σε ανατομική παραμόρφωση και δομική αλλαγή του αρθρικού χόνδρου των οπισθίων αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης, μία κατάσταση που αποκαλείται οστεοαρθρίτιδα. Με την διάβρωση του χόνδρου, οι αρθρικές επιφάνειες αναγκάζονται να τρίβονται η μία στην άλλη. Αυτή η τριβή των οστών στις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης μπορεί να οδηγήσει σε ερεθισμό των αισθητικών έσω κλάδων νεύρων που μεταφέρουν σήματα πόνου απευθείας στον εγκέφαλο από μια δυσλειτουργική οπίσθια άρθρωση.

Μια άλλη οδυνηρή συνέπεια της απώλειας χόνδρου στις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, είναι ο σχηματισμός των οστεοφύτων. Οστεωδών δηλαδή προεξοχών ως «σπιρούνια», που αποτελούν υπερβολική παθολογική αύξηση του οστού που παράγει ο οργανισμός, ως αντίδραση στην υπερβολική τριβή. Αν αυτά τα οστεόφυτα προσκρούουν στις ρίζες των νεύρων ή του νωτιαίου μυελού, τότε μπορεί να προκαλέσουν πόνο στον αυχένα, την πλάτη ή και πόνο που ακτινοβολεί στα άκρα. Φαγούρα, μούδιασμα και αδυναμία των μυών και μπορεί επίσης να συμβεί.

Συνέπεια των ανωτέρω είναι η ανάπτυξη χειρουργικών απονεύρωσηπροσεγγίσεων για την αντιμετώπιση του πόνου:

i) Χειρουργική αφαίρεση των οστεοφύτων που συχνά είναι το «κλειδί» για την απελευθέρωση της παγιδευμένης νευρικής ρίζας και απαλλαγή από τα συμπτώματα που οφείλονται σε αυτή.

ii) Απονεύρωση ή νευρεκτομή των έσω νευρικών κλάδων των οπισθίων αρθρώσεων όπου η χειρουργική επέμβαση διακόπτει την λειτουργία των αισθητικών εκείνων νευρικών ινών που μεταφέρουν αισθητηριακά σήματα άλγους από τις οπίσθιες αρθρώσεις. Αυτοί οι νευρικοί κλάδοι δεν είναι κεντρικής σημασίας για τη λειτουργία της άρθρωσης, έτσι ώστε να δύναται να εξαλειφθούν με ασφάλεια.

Οι δύο παραπάνω διαδικασίες έχουν απλοποιηθεί ιδιαίτερα με τον σύγχρονο τεχνολογικό ιατρικό εξοπλισμό και εκτελούνται σε βάση εξωτερικών ασθενών.

Κατά τη διαδικασία αυτών των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, σύστημα συσκευής χρήσης παλμικού φωτός (διοδικού λέιζερ) και άλλα μικρο-χειρουργικά εργαλεία διέρχονται δια μικρού σωλήνα, ο οποίος εισάγεται μέσω μιας μικρής τομής εντός του προσβεβλημένου τμήματος της σπονδυλικής στήλης.

Μέσω αυτού του σωλήνα, οι χειρουργοί μπορούν να εξατμίσουν τους έσω νευρικούς αισθητικούς κλάδους (θερμική νευρεκτομή) και να αφαιρέσουν προσεκτικά τα οστεόφυτα.

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές έχουν βοηθήσει δεκάδες χιλιάδες ασθενείς να βρουν ανακούφιση και να απαλλαγούν από τον πόνο της σπονδυλικής στήλης.

Ενημερωθείτε για τα πολλά οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Στις μέρες μας η τεχνολογία προσφέρει τις δυνατότητες για πραγματοποίηση επεμβάσεων χρησιμοποιώντας καινοτόμες τεχνικές που πραγματοποιούνται χωρίς γενική νάρκωση, χωρίς τομή δέρματος με νυστέρι, αναίμακτα με τον ασθενή να λαμβάνει εξιτήριο εντός 2 ωρών, έτοιμος να επανέλθει στην φυσιολογική του δραστηριότητα και καθημερινότητα.

Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το νευρικό σύστημα

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το νευρικό σύστημα

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό.