Κυστική ίνωση

30 Απριλίου 2015

Είναι κληρονομικό νόσημα…

Η κυστική ίνωση, ICD-10 E84 ή βλεννογλοιοείδωση, είναι μια γενετική διαταραχή που επηρεάζει κυρίως τους πνεύμονες, αλλά και το πάγκρεας, το συκώτι, τα νεφρά και το έντερο.

Τα μακροπρόθεσμα προβλήματα περιλαμβάνουν την δυσκολία στην αναπνοή και τον βήχα με πτύελα, ως αποτέλεσμα των συχνών λοιμώξεων των πνευμόνων.

Άλλα συμπτώματα είναι οι ρινικές λοιμώξεις, η κακή ανάπτυξη, τα λιπαρά κόπρανα, η πληκτροδακτυλία, καθώς και η στειρότητα στους άνδρες.

Διαφορετικοί άνθρωποι μπορεί να έχουν διαφορετικούς βαθμούς συμπτωμάτων.

Η κυστική ίνωση είναι συστηματική διαταραχή των νεογνών, των παιδιών και των νεαρών ενηλίκων και μεταδίδεται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και χαρακτηρίζεται από γενικευμένη δυσλειτουργία των εξωκρινών αδένων.

Εκδηλώνεται με χρόνια πνευμονοπάθεια, παγκρεατική ανεπάρκεια, παθολογικά υψηλά επίπεδα ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα και σπανιότερα χολική κίρρωση και σακχαρώδη διαβήτη. Επηρεάζεται, δηλαδή, το αναπνευστικό, το πεπτικό, οι εξωκρινείς αδένες, ο μεταβολισμός και το γεννητικό σύστημα.

Η κυστική ίνωση είναι αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή στο χρωμόσωμα 7. Προκαλείται από την παρουσία μεταλλάξεων σε δύο αντίγραφα του γονιδίου του ρυθμιστή της διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της κυστικής ίνωσης (CFTR), το οποίο βρίσκεται στο έβδομο χρωμόσωμα. Η ΔF508, είναι μια διαγραφή (Δ σημαίνει διαγραφή) τριών νουκλεοτιδίων, που οδηγεί σε απώλεια της φαινυλαλανίνης στην 508η θέση επί της πρωτεΐνης που αποτελείται από 1408 αμινοξέα. Υπάρχουν πολλαπλοί τύποι γονιδιακής διαταραχής (πάνω από 200). Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί μια ρυθμιστική πρωτεΐνη (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), η οποία ελέγχει την διέλευση χλωρίου διαμέσου των μεμβρανών των επιθηλιακών κυττάρων διαφόρων οργάνων του σώματος, όπως των πνευμόνων, του παγκρέατος, των ιδρωτοποιών αδένων και του εντέρου. Εκείνοι με ένα μόνο αντίγραφο είναι φορείς και ως επί το πλείστον φυσιολογικοί. Η πρωτεϊνη CFTR εμπλέκεται στην παραγωγή του ιδρώτα, των πεπτικών υγρών και βλέννας. Όταν δεν είναι λειτουργική, συνήθως οι λεπτόρρευστες εκκρίσεις γίνονται παχύρευστες. Άτομα υψηλού κινδύνου πρέπει να συμβουλεύονται γενετιστές.

Ο έλεγχος γίνεται με εξέταση ιδρώτα και γενετικό έλεγχο. Μπορεί να πιθανολογηθεί η ύπαρξη της νόσου σε οικογένειες με γνωστή νόσο.

Η κυστική ίνωση είναι η πιο συχνή θανατηφόρος συγγενής πάθηση που προσβάλλει, κυρίως, τους Καυκάσιους: 1 στις 2.000 γεννήσεις. Προσβάλλαει νεογνά, παιδιά νεαρούς ενήλικες, αλλά μπορεί να διαγνωστεί και μέχρι τα 65 έτη. Η κυστική ίνωση διαγιγνώσκεται σε άνδρες και γυναίκες εξίσου. Για λόγους που παραμένουν ασαφείς, τα δεδομένα έχουν δείξει ότι οι άνδρες τείνουν να έχουν μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής από ό, τι οι γυναίκες, λόγω των οιστρογόνων.

Δεν υπάρχει θεραπεία για την κυστική ίνωση. Οι πνευμονικές λοιμώξεις αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά τα οποία μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως, με εισπνοές, ή από το στόμα. Μερικές φορές, το αντιβιοτικό αζιθρομυκίνη χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εισπνεόμενο υπέρτονο αλατούχο διάλυμα και η σαλβουταμόλη, μπορεί επίσης να είναι χρήσιμα. Μεταμόσχευση πνεύμονα μπορεί να είναι μια επιλογή, αν η λειτουργία των πνευμόνων συνεχίζει να επιδεινώνεται. Παγκρεατική ενζυμική υποκατάσταση και λιποδιαλυτές βιταμίνες, χορηγούνται, ιδιαίτερα στους νέους. Επίσης, χρήσιμη είναι η φυσικοθεραπεία στους πνεύμονες.

Το μέσο προσδόκιμο ζωής κυμαίνεται μεταξύ 37 και 50 έτη στον ανεπτυγμένο κόσμο. Τα προβλήματα στους πνεύμονες είναι υπεύθυνα για το θάνατο στο 80% των ασθενών.

Τα σημεία και συμπτώματα της κυστικής ίνωσης

-Εξωκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες

Αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου και χλωρίου στον ιδρώτα που οδηγεί σε υπονατριαιμία, υποχλωριαιμία και αρρυθμία.
Αφυδάτωση σε θερμό περιβάλλον και όταν υπάρχει λοίμωξη.

-Αναπνευστικό

Συρρίτοντες
Χρόνιος βήχας
Δύσπνοια
Ταχύπνοια
Βαρελοειδής θώρακας
Κυάνωση
Υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα, πνευμονία και βρογχεκτασίες
Χλωρίδα με χρυσίζων σταφυλόκοκκο, ψευδομονάδα και αιμόφιλο ινφλουέντζας
Πληκτροδακτηλία, λόγω της χρόνιας ασθένειας και του χαμηλού οξυγόνου στους ιστούς
Ρινικοί πολύποδες και αναπνευστική δυσχέρεια
Αιμόπτυση
Πνευμονική υπέρταση
Καρδιακή ανεπάρκεια
Αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτεί υποστήριξη με αναπνευστικές μάσκες, και αναπνευστήρες θετικής πίεσης αεραγωγών
Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση από το μύκητα Aspergillus fumigatus ή το Mycobacterium avium που σχετίζεται με τη φυματίωση, η οποία μπορεί να προκαλέσει μεγάληβλάβηστους πνεύμονες και δεν ανταποκρίνεται σε κοινά αντιβιοτικά

-Πεπτικό

Ειλεός από μυκώνιο
Καθυστερημένη ωρίμανση
Σύνδρομο κατώτερης εντερικής απόφραξης
Χρόνιο υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Βουλιμία
Κοιλιακή διάταση
Απώλεια ηλεκτρολυτών και αλκάλωση
Συχνές κενώσεις, ογκώδεις, δύσοσμες, αποχρωματισμένες και με μεγάλη ποσότητα με λίπος
Ανεπάρκεια βιταμινών A, D, E, K. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ εκδηλώνεται με διαταραχή της πήξης. Η βιταμίνη Κ, συνήθως απορροφάται από το μητρικό γάλα, και αργότερα από τις στερεές τροφές. Επειδή οι παράγοντες II, VII, IX και Χ (παράγοντες πήξης) είναι εξαρτώμενοι από τη βιταμίνη Κ, τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης Κ μπορεί να οδηγήσουν σε προβλήματα στην πήξη. Κατά συνέπεια, όταν ένα παιδί παρουσιάζει ανεξήγητες μελανιές, γίνεται αξιολόγηση της πήξης για να διαπιστωθεί αν υπάρχει μια υποκείμενη νόσο. Η βιταμίνη D εμπλέκεται στη ρύθμιση ασβεστίου και φωσφόρου. Η χαμηλή απορρόφηση της βιταμίνης D από τη διατροφή, λόγω της δυσαπορρόφησης μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση και κατάγματα.
Πρόπτωση ορθού
Το πάγκρεας περιέχει τα νησίδια του Langerhans, τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή ινσουλίνης, μια ορμόνη που βοηθά στη ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος. Βλάβη του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια των κυττάρων νησιδίων, που οδηγεί σε διαβήτη. Η κυστική ίνωση προκαλεί διαβήτη με χαρακτηριστικά που μπορούν να βρεθούν στον τύπο 1 και στον τύπο 2. Η βιταμίνη D εμπλέκεται σε ασβέστιο και φωσφορικό άλας ρύθμισης. Χαμηλή απορρόφηση της βιταμίνης D από τη διατροφή, λόγω της δυσαπορρόφησης μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση ασθένεια των οστών στην οποία αποδυναμωθεί οστά είναι πιο επιρρεπή σε κατάγματα.

-Άλλα

Καθυστερημένη αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης και καθυστέρηση της οστικής ανάπτυξης
Καθυστερημένη σεξουαλική ωρίμανση
Ανδρική στειρότητα. Η υπογονιμότητα επηρεάζει τόσο τους άνδρες όσο και τις γυναίκες. Τουλάχιστον το 97% των ανδρών με κυστική ίνωση είναι στείροι, και μπορεί να κάνουν παιδιά με εξωσωματική. Η κύρια αιτία της υπογονιμότητας στους άνδρες με κυστική ίνωση είναι η συγγενής απουσία των σπερματικών πόρων (που συνήθως συνδέει τους όρχεις στους αγωγούς εκσπερμάτωσης του πέους), αλλά ενδεχομένως και από άλλους μηχανισμούς,, όπως λίγα σπερματοζωάρια με μικρή κινητικότητα. Περίπου το 20% των γυναικών με κυστική ίνωση έχουν δυσκολίες γονιμότητας, λόγω συμπυκνωμένηε τραχηλικήε βλέννηε ή υποσιτισμού. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ο υποσιτισμός διαταράσσει την ωορρηξία και προκαλεί αμηνόρροια.

Διαφορική διάγνωση κυστικής ίνωσης

Ανοσοκαταστολή
Υποτροπιάζουσες πνευμονίες
Βρογχεκτασίες
Στειρότητα
Διαταραχές κινητικότητας εντέρου
Άσθμα

Διάγνωση κυστικής ίνωσης

Αύξηση των συγκεντρώσεων νατρίου και χλωρίου στον ιδρώτα μα ποσοτική δοκιμασία ιοντοφόρησης της πιλοκαρπίνης ή τεστ ιδρώτα
Απουσία ή μεγάλη μείωση θρυψίνης και χυμοθρυψίνης στα κόπρανα
Αύξηση του λίπους που αποβάλλεται στα κόπρανα σε 72 ώρες
Μείωση λευκωματίνης και λιποδιαλυτών βιταμινών
Ανίχνευση γονιδίου
Ψευδομονάδα στις βρογχικές εκκρίσεις
Το οίδημα, η υποπρωτεϊναιμία και η ανεπαρκής ποσότητα ιδρώτα δυσκολεύουν την εξέταση.
Τα παθολογοανατομικά ευρύματα είναι η χρόνια φλεγμονή, η παχύρρευστη βλέννα, οι βρογχεκτασίες με ίνωση και οι ατελεκτασία στους πνεύμονες, η απόφραξη πόρων, η ίνωση οι κύστεις και η παχύρρευστη βλέννη με ηωσινόφιλα στο πάγκρεας, η απόφραξη χοληφόρων από εκκρίσεις και η εστιακή χολική κίρρωση στο ήπαρ, οι υποτροφικοί βλεννώδεις αδένες στο έντερο και η υποπλασία ή απλασία του σπερματικού πόρου.
Γίνονται λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων δύο φορές τον χρόνο
Καλλιέργειες πτυέλων και αντιβιόγραμμα
Εργομετρικές δοκιμασίες
Απόκριση στα βρογχοδιασταλτικά με παράδοξη μείωση
Στα νεογνά αύξηση στον ορό των συγκεντρώσεων ανοσοενεργού θρυψίνης για δοκιμασία ελέγχου νεογνών (ραδιοανοσολογική μέθοδος)
Γενετικός έλεγχος και προγεννητική διάγνωση
Η απεικόνιση δείχνει υπεραερισμό, αδενοπάθεια, πνευμοθώρακα, βρογχεκτασίες και φυσαλίδες

Θεραπεία κυστικής ίνωσης

Στόχος είναι η πρόληψη και θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας και των πνευμονικών επιπλοκών
Λαμβάνονται μέτρα που διευκολύνουν την παροχέτευση των πνευμονικών εκκρίσεων και την αναπνευστική γυμναστική
Γίνεται υποκατάσταση των παγκρεατικών ενζύμων
Γίνεται τακτική άσκηση και διατήρηση καλής σωματικής κατάστασης
Καλή διατροφή και συμπληρώματα διατροφής
Εισπνεόμενοι β2 αγωνιστές
Αντιβιοτικά
DNAάση βλεννολυτικό
Χορήγηση οξυγόνου
Υδροστατική ανάταξη με βάριο ή χειρουργείο για ειλεό από μυκώνιο σε νεογνά
Υποκλυσμοί ή ρινογαστρικός καθετήρας για τη δυσκοιλιότητα σε ενήλικες
Ινσουλίνη σε διαβήτη
Μεταμόσχευση πνεύμονα, ήπατος, ενδοκρινούς μοίρας παγκρέατος
Απαιτείται άσκηση
Η δίαιτα για τη κυστική ίνωση είναι με ελεύθερη πρόσληψη αλατιού, υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεϊνες και θερμίδες (1,4 φορές επάνω από το φυσιολογικό πληθυσμό), υψηλή περιεκτικότητα λιπών και συμπληρώματα βιταμινών

Φάρμακα για την κυστική ίνωση

Ενδοφλέβια αντιβιοτικά με βάση την καλλιέργεια και το τεστ ευαισθησίας. Σε ψευδομονάδα τομπραμυκίνη με έναρξη 10mg/Kg/24h σε μέγιστη δόση 8-12 μg/ml και συνεχίζετε με 1-2 μg/ml μαζί με κεφταζιδίμη ενδοφλέβια και αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη ή εισπνεόμνενη τομπραμυκίνη 80 mg 3 φορές την ημέρα.
Σε σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις ενδοφλέβια κεφαλοσπορίνη.
Υποκατάσταση παγκρεατικών ενζύμων.
Βρογχοδιασταλτικά.
DNAάση.
Οξυγονοθεραπεία σε αναπνευστική ανεπάρκεια ή υποξαιμία.
Υποβοήθηση της αναπνοής μηχανικά.
Ο διαλείπων αερισμός θετικής πίεσης καλύτερα να μην εφαρμόζεται.
Αντιγριππικός εμβολιασμός και εμβολιασμός κατά του πνευμονιόκοκκου

Παρακολούθηση σε κυστική ίνωση

3 φορές το χρόνο απαραίτητα πρέπει να γίνεται παρακολούθηση

Ο γενετικός έλεγχος και η προγεννητική διάγνωση είναι απαραίτητα
Ανοσοποίηση για παρωτίτιδα και κοκκύτη
Να μην γίνεται γενική αναισθησία

Επιπλοκές κυστικής ίνωσης

Ατελεκτασία
Πνευμοθώρακας
Αιμόπτυση
Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
Πνευμονικό εμφύσημα
Πνευμονική υπέρταση
Πληκτροδακτηλία
Υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια
Διαβήτης
Μεταβολική αλκάλωση
Υπογκαιμία
Αιμορραγία οισοφαγικών κιρσών
Συμπτωματική χολική κίρρωση
Εντερική απόφραξη
Γυναικεία στειρότητα 20%
Ψυχολογικές διαταραχές
Υποθρεψία
Καθυστερημένη ανάπτυξη

Η πρώιμη διάγνωση και η εντατική θεραπεία βελτιώνουν την πρόγνωση

Γονιδιακή θεραπεία για την κυστική ίνωση

Η γονιδιακή θεραπεία έχει διερευνηθεί ως πιθανή θεραπεία για την κυστική ίνωση. Ιδανικά, για τη γονιδιακή θεραπεία τοποθετείται ένα φυσιολογικό αντίγραφο του γονιδίου CFTR σε προσβεβλημένα κύτταρα.

Μικρά μόρια για την κυστική ίνωση

Ένας αριθμός μικρών μορίων που στοχεύουν στην αντιστάθμιση σε διάφορες μεταλλάξεις του γονιδίου CFTR είναι υπό ανάπτυξη.

Ivacaftor (Kalydeco) που έχει ως στόχο τη μετάλλαξη G551D.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι χρήσιμο για εκείνους με κυστική ίνωση που σχετίζεται με ηπατική νόσο.